# Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy
- Aktualizacja: 2026-10-28
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy to urzędowy dokument, w którym pracodawca ustala okoliczności i przyczyny wypadku pracownika w drodze do pracy albo z pracy (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy i osoby prowadzącej działalność kartę sporządzają podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej. Termin to 14 dni od uzyskania zawiadomienia, a karta powstaje w dwóch egzemplarzach (§ 4 rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r.).

Wzór ma trzy strony A4, tyle samo co urzędowy wzór w Dzienniku Ustaw (tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924, s. 3–5). Pierwsza to nazwa podmiotu sporządzającego, dane płatnika składek (część I) i dane poszkodowanego z tytułem ubezpieczenia rentowego lub chorobowego (część II). Druga to informacje o wypadku: data, godziny pracy w dniu wypadku, rodzaj drogi, opis okoliczności, czynności organów, niezdolność do pracy i świadkowie (część III pkt 1–7). Trzecia to kwalifikacja z uzasadnieniem odmowy (pkt 8–9) i część IV: data, sporządzający, miejscowość, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni i odbiór karty. Przypisy *, ** i *** wzoru są przy polach, a pod nimi informacja z § 2, 4 i 5 rozporządzenia. Relację poszkodowanego zbierzesz na [oświadczeniu poszkodowanego o wypadku w drodze (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/oswiadczenie-poszkodowanego-wypadek-w-drodze).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy.pdf)

## Co jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy?

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana (art. 57b ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Przerwa nie przekreśla uznania, gdy była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby. Dłuższa droga też się liczy, jeżeli ze względów komunikacyjnych była dla ubezpieczonego najdogodniejsza.

Drogą do pracy lub z pracy jest droga z domu do pracy i z pracy do domu, a także do lub z miejsca innego zatrudnienia, zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, zwykłego spożywania posiłków oraz odbywania nauki lub studiów (art. 57b ust. 2). Ustawa zasiłkowa definiuje wypadek w drodze jako zdarzenie w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia chorobowego, uznane za wypadek na zasadach z przepisów o emeryturach i rentach z FUS (art. 3 pkt 5 ustawy z 25 czerwca 1999 r.). Ustawa zasiłkowa nie ma własnej definicji i odsyła do zasad z przepisów o emeryturach i rentach z FUS (art. 3 pkt 5 ustawy z 25 czerwca 1999 r.).

Na budowie trzeba odróżnić dojazd z domu na budowę od przejazdu w czasie pracy. Zdarzenie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku jest wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej), a wypadek w podróży służbowej traktuje się na równi z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 pkt 1). Wtedy okoliczności ustala zespół powypadkowy na [protokole powypadkowym (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy). Podróż służbową z celem, terminem i trasą dokumentuje [polecenie wyjazdu służbowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/polecenie-wyjazdu-sluzbowego).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** Wzór odwzorowuje załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924), wraz z przypisami *, ** i ***. Rozporządzenie (§ 1–5) sprawdzono w tekście z bazy ELI, odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący, jedyna zmiana (Dz.U. 2012 poz. 482) jest objęta tekstem jednolitym. Art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1749, a art. 3 pkt 5, art. 4 ust. 3 pkt 2 i art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 854 (odczyt 26 października 2026 r.); późniejsze zmiany tych ustaw (Dz.U. 2026 poz. 26, 425 i 1123) tych przepisów nie dotyczą. Art. 3 ust. 1–2 i art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (odczyt 26 października 2026 r.), a art. 92 § 1 pkt 2 i art. 229 § 2 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.).

## Kto sporządza kartę wypadku w drodze i w jakim terminie?

Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w drodze dokonuje w karcie pracodawca, gdy poszkodowany jest pracownikiem. Dla pozostałych ubezpieczonych kartę sporządzają podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy jest to podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6), a dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność ZUS (pkt 8).

Poszkodowany zawiadamia pracodawcę albo podmiot z art. 5 ust. 1 niezwłocznie lub po ustaniu przeszkód, które uniemożliwiły niezwłoczne zawiadomienie (§ 1 rozporządzenia). Kartę sporządza się po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia, w dwóch egzemplarzach. Jeden otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, drugi zostaje w dokumentacji powypadkowej (§ 4). Gdy termin nie zostanie dotrzymany, przeszkody wpisuje się w części IV pkt 3 karty.

1. pracownik: pracodawca (art. 57b ust. 3)
2. zleceniobiorca: podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej)
3. osoba prowadząca działalność i współpracujący: ZUS (art. 5 ust. 1 pkt 8)
4. termin: 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 rozporządzenia)

## Na jakiej podstawie uznaje się zdarzenie za wypadek w drodze?

Rozporządzenie wymienia trzy źródła ustaleń: oświadczenie poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności zdarzenia; informacje i dowody od podmiotów badających okoliczności i przyczyny zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu pierwszej pomocy; ustalenia sporządzającego kartę (§ 2). W praktyce chodzi o relację pracownika, notatkę policji, dokumentację pogotowia i własne sprawdzenie trasy, na przykład godzin pracy z ewidencji.

Rozporządzenie nie przewiduje zespołu powypadkowego ani zatwierdzania karty. Kartę podpisuje osoba, która ją sporządziła (część IV pkt 1). Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia (§ 5), które wpisuje się w części III pkt 9. Okres niezdolności do pracy wpisuje się z zaświadczenia lekarskiego przedłożonego przed sporządzeniem karty, a podmiot niebędący płatnikiem składek wpisuje go na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka rodziny (przypis *** wzoru).

## Czym ta karta różni się od karty wypadku i protokołu powypadkowego?

Karta wypadku w drodze do pracy ma własny wzór z rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r. Pyta o godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy, rodzaj drogi z art. 57b ust. 2 i niezdolność do pracy. Karta wypadku przy pracy zleceniobiorcy lub osoby na B2B to inny dokument z rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r., z kwalifikacją z art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej i 3 egzemplarzami, a opisuje go [wzór karty wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku).

Wypadek przy pracy pracownika dokumentuje protokół powypadkowy sporządzany przez zespół i zatwierdzany przez pracodawcę. Zespół spisuje wtedy [zapis wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego) i [zapis informacji od świadka wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku). Przy wypadku w drodze rozporządzenie mówi o oświadczeniach poszkodowanego, członka rodziny lub świadków (§ 2 pkt 1) i nie przewiduje zespołu powypadkowego.

## Co daje uznanie wypadku w drodze do pracy?

Za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy pracownik zachowuje prawo do 100% wynagrodzenia w okresie, w którym pracodawca wypłaca wynagrodzenie chorobowe (art. 92 § 1 pkt 2 KP). Zasiłek chorobowy z tego tytułu wynosi 100% podstawy wymiaru (art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej) i przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, bez okresu wyczekiwania (art. 4 ust. 3 pkt 2).

Te stawki dotyczą niezdolności spowodowanej wypadkiem w drodze, dlatego okoliczności zdarzenia ustala się w karcie, a jej egzemplarz zostaje w dokumentacji powypadkowej (§ 4 rozporządzenia). W przypadku niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, spowodowanej chorobą, pracownik podlega kontrolnym badaniom lekarskim (art. 229 § 2 KP), co opisuje poradnik o [badaniach kontrolnych po zwolnieniu lekarskim](https://atestero.pl/baza-wiedzy/badania-kontrolne-po-zwolnieniu-lekarskim).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Podmiot sporządzający | Nazwa i adres pracodawcy albo podmiotu z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej, pieczątka, jeżeli ją posiada. |
| I. Płatnik składek | Imię i nazwisko lub nazwa i adres, NIP, REGON, PESEL, dokument tożsamości; nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami (przypis *). |
| II. Poszkodowany | Imię i nazwisko, PESEL, dokument tożsamości, data i miejsce urodzenia, adres, tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego. |
| III. 1–3. Data, godziny pracy, droga | Data wypadku, godzina planowanego rozpoczęcia albo zakończenia pracy, rodzaj drogi z art. 57b ust. 2 (niepotrzebne skreślić). |
| III. 4–7. Okoliczności i skutki | Opis okoliczności, miejsca i przyczyn, czynności organów, niezdolność do pracy od–do albo zgon, świadkowie z adresami. |
| III. 8–9. Kwalifikacja | Jest wypadkiem w drodze TAK/NIE; przy odmowie uzasadnienie (§ 5 rozporządzenia). |
| IV. Pozostałe informacje | Data i miejscowość sporządzenia, sporządzający z podpisem, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, data odbioru i podpis uprawnionego. |

## Najczęstsze pytania

### Kto sporządza kartę wypadku w drodze do pracy?

Dla pracownika pracodawca, a dla pozostałych ubezpieczonych podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy to podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca, a dla osoby prowadzącej działalność ZUS.

### Ile dni ma pracodawca na sporządzenie karty wypadku w drodze do pracy?

Nie więcej niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r.). Kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach: dla poszkodowanego lub członka rodziny i do dokumentacji powypadkowej. Przeszkody w dotrzymaniu terminu wpisuje się w części IV pkt 3.

### Czy wypadek w drodze do pracy jest wypadkiem przy pracy?

Nie. Wypadek w drodze do pracy lub z pracy definiuje art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS i dokumentuje się go w osobnej karcie. Wypadkiem przy pracy jest natomiast zdarzenie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku (art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej).

## Źródła

- [Obwieszczenie MPiPS z 30 kwietnia 2013 r. w sprawie jednolitego tekstu rozporządzenia o wypadku w drodze do pracy lub z pracy, Dz.U. 2013 poz. 924 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2013/924/ogl)
- [Rozporządzenie o wypadku w drodze do pracy lub z pracy, tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924 (PDF ze wzorem karty)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2013/924/text.pdf)
- [Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 1749 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2025/1749/ogl)
- [Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 854 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/854/ogl)
- [Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 1644 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2025/1644/ogl)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Badania kontrolne po zwolnieniu lekarskim: kiedy po L4 ponad 30 dni i jak liczyć dni](https://atestero.pl/baza-wiedzy/badania-kontrolne-po-zwolnieniu-lekarskim)
- [Zleceniobiorca i B2B na budowie: czy potrzebne są badania lekarskie i szkolenie BHP?](https://atestero.pl/baza-wiedzy/badania-i-szkolenie-bhp-zleceniobiorca-b2b-na-budowie)

Źródło: Atestero, „Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy (aktualizacja 2026-10-28).