# Karta wypadku przy pracy (zlecenie, B2B): wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku
- Aktualizacja: 2026-10-26
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Karta wypadku to dokument, w którym ustala się okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy osoby niebędącej pracownikiem, na przykład zleceniobiorcy albo osoby prowadzącej działalność (art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej). Dla zleceniobiorcy kartę sporządza podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (pkt 6), a dla osoby prowadzącej działalność ZUS (pkt 8). Termin to 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku, a wzór karty określa załącznik do rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r. (§ 4 ust. 1).

Wzór ma cztery strony A4, tyle samo co urzędowy wzór w Dzienniku Ustaw (Dz.U. 2022 poz. 223, s. 3–6), i ten sam podział stron. Pierwsza to nazwa podmiotu sporządzającego, dane płatnika składek (część I) i dane poszkodowanego z tytułem ubezpieczenia (część II). Druga to informacje o wypadku: zgłoszenie, okoliczności i uraz, świadkowie i kwalifikacja z art. 3 ust. 3 (część III pkt 1–4). Trzecia to stwierdzenia o wyłącznej przyczynie i o nietrzeźwości (pkt 5–6), zapoznanie poszkodowanego i podpis sporządzającego (część IV pkt 1–2). Czwarta to przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, odbiór karty i załączniki, a pod nimi informacja z § 4 rozporządzenia. Przypisy 1–4 wzoru są przy polach. Wypadek pracownika dokumentuje się na [protokole powypadkowym (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku.pdf)

## Kto sporządza kartę wypadku dla zleceniobiorcy i osoby na B2B?

Ustawa wypadkowa wymienia podmiot sporządzający kartę osobno dla każdego tytułu ubezpieczenia z art. 3 ust. 3. Dla osoby na umowie zlecenia, umowie agencyjnej albo umowie o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy o zleceniu, kartę sporządza podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6). Dla osoby, która współpracuje ze zleceniobiorcą przy takiej umowie, sporządza ją sam zleceniobiorca (pkt 7).

Dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność i osoby współpracującej przy jej prowadzeniu, czyli dla samozatrudnionego podwykonawcy na B2B, kartę sporządza Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art. 5 ust. 1 pkt 8). Taki poszkodowany zawiadamia o wypadku terenową jednostkę ZUS właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (§ 2 ust. 2 rozporządzenia). Osobne reguły dotyczą pracownika, który ma też umowę zlecenia lub o dzieło z własnym pracodawcą albo wykonuje ją na jego rzecz (art. 3 ust. 3 pkt 13 i art. 5 ust. 1 pkt 13–14).

1. zleceniobiorca: podmiot, na którego rzecz wykonuje pracę (art. 5 ust. 1 pkt 6)
2. osoba współpracująca ze zleceniobiorcą: zleceniobiorca (pkt 7)
3. osoba na B2B i współpracujący: ZUS (pkt 8)
4. pracownik na zleceniu u własnego pracodawcy: pracodawca (pkt 13)
5. umowa z innym podmiotem, ale praca na rzecz własnego pracodawcy: podmiot, z którym zawarto umowę (pkt 14)

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** Wzór odwzorowuje załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. 2022 poz. 223), wraz z przypisami 1–4. Rozporządzenie (§ 1–5) sprawdzono w tekście z bazy ELI, odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący. Art. 3 ust. 3, art. 5, 21 i 22 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (odczyt 26 października 2026 r.); zmiana po tym tekście (Dz.U. 2026 poz. 26) tych przepisów nie dotyczy.

## Jak przebiega ustalanie okoliczności i ile jest czasu?

Poszkodowany zawiadamia o wypadku podmiot właściwy według art. 5 ust. 1 ustawy (§ 2 ust. 1 rozporządzenia). Podmiot sporządzający z art. 5 ust. 1 pkt 1–7 i 10–14 ustawy, na przykład zleceniodawca, niezwłocznie powiadamia na piśmie terenową jednostkę ZUS o wszczęciu postępowania, a w postępowaniu może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu (§ 5). Okoliczności ustala się w szczególności przez zabezpieczenie miejsca, oględziny, wysłuchanie poszkodowanego, informacje od świadków i inne dowody (§ 3 ust. 1). Relacje spiszesz na [zapisie wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego) i [zapisie informacji od świadka (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku).

Kartę sporządza się nie później niż w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 ust. 1). Gdy termin nie zostanie dotrzymany, przeszkody i trudności wpisuje się w części IV pkt 3 wzoru. Rozporządzenie nie przewiduje zatwierdzania karty, inaczej niż przy protokole powypadkowym pracownika. Kartę podpisuje osoba, która ją sporządziła, z nazwą podmiotu obowiązanego (część IV pkt 2).

## Komu doręcza się kartę wypadku i co do niej dołączyć?

Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach. Pierwszy otrzymuje poszkodowany albo uprawniony członek rodziny, drugi zostaje u podmiotu, który ustalał okoliczności, a trzeci trafia do ZUS, jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy (§ 4 ust. 4). Do karty dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego, informacje od świadków, dokumenty z oględzin miejsca wypadku i inne dowody (§ 4 ust. 3).

Poszkodowany lub członek rodziny uprawniony do jednorazowego odszkodowania może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń, a podmiot sporządzający musi go o tym pouczyć (§ 4 ust. 2). Zgłoszone uwagi dołącza się do karty. Bez karty wypadku ZUS odmawia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, a kartę z brakami formalnymi zwraca do uzupełnienia (art. 22 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy).

## Karta wypadku a protokół powypadkowy

Wypadek pracownika ustala się w trybie Kodeksu pracy (art. 5 ust. 2 ustawy), czyli przez zespół powypadkowy i protokół powypadkowy, który zatwierdza pracodawca. Karta wypadku dotyczy osób z art. 3 ust. 3 ustawy, które nie są pracownikami. Gdy na budowie w jednym zdarzeniu ucierpią pracownik podwykonawcy i jego zleceniobiorca, powstają dwa dokumenty: protokół dla pracownika i karta dla zleceniobiorcy. Oba, gdy stwierdzają wypadek przy pracy, są podstawą statystycznej karty wypadku Z-KW (§ 3 rozporządzenia z 9 grudnia 2022 r.), do której dane zbierzesz na [karcie roboczej Z-KW (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/statystyczna-karta-wypadku-z-kw). Wypadek w drodze do pracy lub z pracy dokumentuje osobna [karta wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy), do której poszkodowany składa [oświadczenie o wypadku w drodze (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/oswiadczenie-poszkodowanego-wypadek-w-drodze).

Punkty 5 i 6 karty odpowiadają przesłankom z art. 21 ustawy. Świadczenia nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przepisów o ochronie życia i zdrowia, umyślne albo z rażącego niedbalstwa (ust. 1), albo gdy poszkodowany w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku (ust. 2). Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 3 ust. 3 rozporządzenia). Obowiązki firm na budowie po wypadku opisuje poradnik [wypadek przy pracy na budowie: obowiązki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Podmiot sporządzający | Nazwa i adres podmiotu z art. 5 ust. 1 ustawy (np. zleceniodawca albo ZUS). |
| I. Płatnik składek | Imię i nazwisko lub nazwa, adres siedziby, NIP, REGON, PESEL, dokument tożsamości; nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami (przypis 1). |
| II. Poszkodowany | Imię i nazwisko, PESEL, dokument tożsamości, data i miejsce urodzenia, adres, tytuł ubezpieczenia z art. 3 ust. 3 z numerem punktu. |
| III. 1–3. Zgłoszenie, okoliczności, świadkowie | Data zgłoszenia i zgłaszający; okoliczności, przyczyny, czas, miejsce, rodzaj i umiejscowienie urazu; świadkowie z miejscem zamieszkania. |
| III. 4. Kwalifikacja | Jest albo nie jest wypadkiem przy pracy z art. 3 ust. 3 pkt ...; przy odmowie uzasadnienie i dowody (§ 3 ust. 3). |
| III. 5–6. Wyłączna przyczyna i nietrzeźwość | Tylko gdy zostało to stwierdzone, z dowodami; odmowa badania na zawartość substancji (art. 21 ustawy). |
| IV. 1–2. Zapoznanie i sporządzenie | Pouczenie o uwagach i zastrzeżeniach z podpisem poszkodowanego; data sporządzenia, podmiot, sporządzający. |
| IV. 3–5. Termin, odbiór, załączniki | Przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, data odbioru i podpis uprawnionego, wykaz załączników (§ 4 ust. 3). |

## Najczęstsze pytania

### Kto sporządza kartę wypadku dla osoby na umowie zlecenia?

Podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy zlecenia, agencyjnej lub o świadczenie usług (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej). Robi to w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 ust. 1 rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r.).

### Kto sporządza kartę wypadku, gdy wypadek miała osoba prowadząca działalność gospodarczą?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art. 5 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej). Poszkodowany zawiadamia o wypadku terenową jednostkę ZUS właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (§ 2 ust. 2 rozporządzenia).

### W ilu egzemplarzach sporządza się kartę wypadku?

W 3 egzemplarzach: dla poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny, dla podmiotu ustalającego okoliczności i dla ZUS, jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy (§ 4 ust. 4 rozporządzenia).

## Źródła

- [Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 23 stycznia 2022 r. w sprawie wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia, Dz.U. 2022 poz. 223 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2022/223/ogl)
- [Rozporządzenie z 23 stycznia 2022 r., Dz.U. 2022 poz. 223 (PDF ze wzorem karty)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2022/223/text.pdf)
- [Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 1644 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2025/1644/ogl)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Zleceniobiorca i B2B na budowie: czy potrzebne są badania lekarskie i szkolenie BHP?](https://atestero.pl/baza-wiedzy/badania-i-szkolenie-bhp-zleceniobiorca-b2b-na-budowie)
- [Reforma PIP 2026 a umowy B2B i zlecenia na budowie: kiedy PIP stwierdzi stosunek pracy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/reforma-pip-2026-umowy-b2b-na-budowie)

Źródło: Atestero, „Karta wypadku przy pracy (zlecenie, B2B): wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku (aktualizacja 2026-10-26).