# Pisemne polecenie wykonania pracy wózkiem jezdniowym: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/pisemne-polecenie-pracy-wozkiem-jezdniowym
- Aktualizacja: 2026-10-31
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Pisemne polecenie wykonania pracy wózkiem jezdniowym to dokument, na podstawie którego operator wykonuje prace stwarzające możliwość szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia, związanego z warunkami w miejscu transportu. Wydaje je organizator pracy, a uzgadnia z właścicielem lub użytkownikiem terenu, na którym prace są wykonywane (§ 6 ust. 1 rozporządzenia o wózkach jezdniowych). Polecenie podaje numer, osoby odpowiedzialne, zakres i miejsce prac, środki ochronne i terminy, a przechowuje się je co najmniej 3 miesiące od zakończenia pracy (§ 6 ust. 3 i 4).

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to polecenie: numer, organizator pracy i teren, osoby odpowiedzialne za organizację i wykonanie pracy, operator i wózek, zakres i miejsce prac, zagrożenia w miejscu transportu, warunki i środki ochronne, termin rozpoczęcia, zakończenia i przerw, uzgodnienie z właścicielem lub użytkownikiem terenu oraz podpisy. Druga to wykaz prac wymagających polecenia (§ 6 ust. 2), rejestr wydanych poleceń z datą, do której trzeba je przechowywać, i potwierdzenie zakończenia prac. Zasady wszystkich przejazdów na budowie opisuje [instrukcja bezpieczeństwa prac transportowych (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/instrukcja-bezpieczenstwa-prac-transportowych).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/pisemne-polecenie-pracy-wozkiem-jezdniowym.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/pisemne-polecenie-pracy-wozkiem-jezdniowym.pdf)

## Kiedy praca wózkiem wymaga pisemnego polecenia?

Rozporządzenie o wózkach jezdniowych dotyczy wózków z napędem spalinowym, elektrycznym i spalinowo-elektrycznym używanych w transporcie wewnętrznym (§ 1). Według § 6 ust. 1 prace wykonywane wózkiem, które stwarzają możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia ludzkiego związanego z warunkami w miejscu transportu, operator wykonuje na podstawie pisemnego polecenia. Polecenie wydaje organizator pracy, czyli pracodawca albo przedsiębiorca, który powierza obsługę wózka operatorowi, także osobie pracującej na innej podstawie niż stosunek pracy (§ 2 pkt 2). Polecenie uzgadnia się z właścicielem lub użytkownikiem terenu, na którym prace są wykonywane, a na budowie jest nim zwykle inwestor albo generalny wykonawca.

Rozporządzenie nie wymienia konkretnych prac. Szczegółowy wykaz sporządza organizator pracy (§ 6 ust. 2), dlatego druga strona wzoru ma na niego tabelę. Na budowie do wykazu warto wpisać na przykład prace przy krawędzi wykopu albo stropu, na podłożu o niesprawdzonej wytrzymałości, w pobliżu linii elektroenergetycznych i w miejscach, gdzie pracują inne ekipy. Wykaz warto oprzeć na ocenie ryzyka stanowiska, którą zbiera [karta oceny ryzyka operatora wózka widłowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/ocena-ryzyka-zawodowego-operator-wozka-widlowego).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** § 1, 2, 4, 5, 6 ust. 1–5, 7, 8, 14 i 17 rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z 15 grudnia 2017 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy użytkowaniu wózków jezdniowych z napędem silnikowym sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2020 poz. 852 (baza ELI, odczyt 26 października 2026 r.). Akt Dz.U. 2018 poz. 47 ma w ELI status obowiązujący, a jedyna zmiana (Dz.U. 2019 poz. 1948) jest objęta tekstem jednolitym. Rozporządzenie nie podaje wzoru polecenia ani wykazu prac; wykaz sporządza organizator pracy (§ 6 ust. 2).

## Co musi zawierać pisemne polecenie?

§ 6 ust. 3 wymienia pięć elementów, które polecenie zawiera w szczególności. Wzór ma na każdy z nich osobne pole, a dodatkowo pola na operatora, wózek i zagrożenia w miejscu transportu, bo bez nich środki ochronne trudno ocenić. Polecenie przechowuje się nie krócej niż 3 miesiące od daty zakończenia pracy (§ 6 ust. 4). Sposób rejestrowania, wydawania, przekazywania, obiegu i przechowywania poleceń ustala organizator pracy (§ 6 ust. 5), a rejestr na drugiej stronie wzoru jest jednym ze sposobów, żeby to zapisać.

1. numer polecenia (§ 6 ust. 3 pkt 1)
2. imię, nazwisko i stanowisko osób odpowiedzialnych za organizację i wykonanie pracy (pkt 2)
3. zakres i miejsce wykonania prac (pkt 3)
4. warunki i środki ochronne, w tym środki ochrony indywidualnej (pkt 4)
5. termin rozpoczęcia i zakończenia prac oraz przerw (pkt 5)

## Operator, wózek i teren przed wydaniem polecenia

Wózek podnośnikowy z mechanicznym napędem podnoszenia obsługuje osoba, która ukończyła 18 lat i ma zaświadczenie kwalifikacyjne UDT, uprawnienia maszynisty ciężkich maszyn budowlanych i drogowych albo książkę operatora maszyn roboczych z wpisem na wózki podnośnikowe (§ 4 ust. 1). Przed dopuszczeniem do pracy operator zapoznaje się z instrukcją wózka, ryzykiem zawodowym i instrukcją bezpieczeństwa prac transportowych (§ 5 ust. 1). Przed rozpoczęciem pracy organizator pracy zapewnia sprawdzenie stanu technicznego wózka, w tym układu kierowniczego, hamulcowego, napędowego, mechanizmów podnoszenia, oświetlenia i sygnalizacji (§ 7 ust. 1). Codzienne sprawdzenie zapisuje [lista kontrolna wózka widłowego przed pracą (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/lista-kontrolna-wozka-widlowego-przed-praca).

Warunki terenu wpisujesz w polu zagrożeń. Nie wolno używać wózka na nawierzchni i nachyleniu niezgodnych z instrukcją wózka, na podłożu o niesprawdzonej wytrzymałości, w miejscach nieoświetlonych bez odpowiednich świateł oraz na podłożu niestabilnym lub śliskim (§ 17 pkt 2, 3, 4 i 7). Organizator pracy informuje operatora o dopuszczalnej prędkości na poszczególnych odcinkach tras (§ 8 ust. 1) i zapewnia nadzór nad pracami, zwłaszcza przy ładunkach mogących stwarzać zagrożenie (§ 14). Osobę nadzorującą wpisujesz w polu osób odpowiedzialnych za wykonanie pracy.

## Polecenie a instrukcja bezpieczeństwa prac transportowych

Instrukcja bezpieczeństwa prac transportowych opisuje organizację całego transportu w obszarze pracy wózka: warunki w miejscu transportu, zadania osób, ładunki i koordynację (§ 2 pkt 4). Polecenie dotyczy jednej pracy w konkretnym miejscu i czasie. Instrukcja może wskazać, które prace wymagają polecenia, a polecenie odsyła do jej punktów i dodaje środki dla danej sytuacji.

Zasady obsługi samego wózka przez operatora zbiera [instrukcja BHP wózka widłowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/instrukcja-bhp-wozek-widlowy). Gdy wózek prowadzi pracownik firmy zewnętrznej, polecenie wydaje jego organizator pracy, a uzgodnienie potwierdza podpis użytkownika terenu, na budowie zwykle generalnego wykonawcy. Dokumenty uprawniające operatora i ich terminy opisuje poradnik [uprawnienia na wózki widłowe](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wozki-widlowe-uprawnienia-waznosc).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Numer i data polecenia | Numer z rejestru (§ 6 ust. 3 pkt 1), data wydania. |
| Organizator pracy i teren | Firma wydająca polecenie (§ 2 pkt 2), budowa, właściciel lub użytkownik terenu. |
| Osoby odpowiedzialne | Imię, nazwisko i stanowisko osoby organizującej i osoby nadzorującej wykonanie (§ 6 ust. 3 pkt 2). |
| Operator i wózek | Imię i nazwisko, numer zaświadczenia UDT (§ 4 ust. 1); typ, numer fabryczny, udźwig wózka. |
| Zakres i miejsce prac | Co i gdzie wózek wykonuje, trasa, miejsce odkładania ładunku (§ 6 ust. 3 pkt 3). |
| Zagrożenia i środki ochronne | Warunki w miejscu transportu, podłoże, oświetlenie, strefa; środki ochrony indywidualnej (pkt 4, § 17). |
| Terminy | Rozpoczęcie, zakończenie i przerwy w pracy (§ 6 ust. 3 pkt 5). |
| Uzgodnienie i przechowywanie | Podpis właściciela lub użytkownika terenu (§ 6 ust. 1); przechowywać do daty: zakończenie + 3 miesiące (§ 6 ust. 4). |

## Najczęstsze pytania

### Kiedy praca wózkiem widłowym wymaga pisemnego polecenia?

Gdy praca wózkiem stwarza możliwość szczególnego zagrożenia dla zdrowia lub życia ludzkiego, związanego z warunkami w miejscu transportu (§ 6 ust. 1 rozporządzenia o wózkach jezdniowych, t.j. Dz.U. 2020 poz. 852). Które to prace, ustala organizator pracy w szczegółowym wykazie (§ 6 ust. 2).

### Jak długo przechowywać pisemne polecenie pracy wózkiem?

Nie krócej niż 3 miesiące od daty zakończenia pracy (§ 6 ust. 4). Sposób rejestrowania, obiegu i przechowywania poleceń ustala organizator pracy (§ 6 ust. 5).

### Kto wydaje pisemne polecenie operatorowi wózka?

Organizator pracy, czyli pracodawca albo przedsiębiorca powierzający obsługę wózka operatorowi (§ 2 pkt 2). Polecenie uzgadnia się z właścicielem lub użytkownikiem terenu, na którym prace są wykonywane (§ 6 ust. 1).

## Źródła

- [Rozporządzenie w sprawie BHP przy użytkowaniu wózków jezdniowych z napędem silnikowym, tekst jednolity Dz.U. 2020 poz. 852 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2020/852/text.pdf)
- [Rozporządzenie o wózkach jezdniowych, akt Dz.U. 2018 poz. 47 ze zmianą Dz.U. 2019 poz. 1948 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2018/47/ogl)

## Poradniki do tego wzoru

- [Uprawnienia na wózek widłowy: ważność 10 lub 5 lat, stare uprawnienia, przedłużenie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wozki-widlowe-uprawnienia-waznosc)
- [Wózek unoszący i paleciak elektryczny: czy potrzebne są uprawnienia UDT?](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wozki-unoszace-paleciak-elektryczny-uprawnienia)
- [Dokumentacja maszyn i sprzętu na budowie: co musi być na miejscu i u kogo](https://atestero.pl/baza-wiedzy/dokumentacja-maszyn-i-sprzetu-na-budowie)

Źródło: Atestero, „Pisemne polecenie wykonania pracy wózkiem jezdniowym: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/pisemne-polecenie-pracy-wozkiem-jezdniowym (aktualizacja 2026-10-31).