# Powołanie zespołu powypadkowego: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/powolanie-zespolu-powypadkowego
- Aktualizacja: 2026-10-26
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Pismo o powołaniu zespołu powypadkowego to decyzja pracodawcy, która uruchamia ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku. Zespół tworzą pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy (§ 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a w firmach bez służby BHP albo bez społecznej inspekcji pracy osoby wskazane w § 5. Gdy pracodawca ma za mało pracowników na zespół dwuosobowy, ustala okoliczności z specjalistą spoza zakładu (§ 6). Zespół sporządza protokół najpóźniej w 14 dni od zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1).

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to pismo pracodawcy: wypadek (data, miejsce, poszkodowany), wariant składu z § 4, 5 albo 6 do zaznaczenia, członkowie z funkcją i podstawą udziału, termin protokołu i pouczenie o zadaniach z § 7. Druga to potwierdzenia członków zespołu i lista dokumentów do zebrania. Sam protokół sporządzasz na [wzorze protokołu powypadkowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy), a kolejne kroki opisuje poradnik [wypadek przy pracy na budowie: obowiązki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/powolanie-zespolu-powypadkowego.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/powolanie-zespolu-powypadkowego.pdf)

## Kto wchodzi w skład zespołu powypadkowego?

Podstawowy skład to pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy (§ 4). Gdy pracodawca nie musi tworzyć służby BHP, zamiast pracownika tej służby w zespole jest pracodawca, pracownik, któremu powierzył zadania służby BHP, albo specjalista spoza zakładu (§ 5 ust. 1). Gdy u pracodawcy nie działa społeczna inspekcja pracy, zamiast społecznego inspektora wchodzi przedstawiciel pracowników z aktualnym zaświadczeniem o szkoleniu BHP (§ 5 ust. 2).

Mała firma budowlana, która nie może zebrać dwuosobowego zespołu, powołuje zespół z pracodawcy i specjalisty spoza zakładu pracy (§ 6). Wzór ma te trzy warianty do zaznaczenia, żeby skład był zgodny z przepisem, który dotyczy firmy.

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** § 3–9 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 234 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru tego dokumentu; obowiązkowy wzór ma tylko sam protokół powypadkowy.

## Wypadek pracownika podwykonawcy na cudzej budowie

Gdy wypadek zdarzył się na terenie innego zakładu, na przykład na budowie generalnego wykonawcy, okoliczności ustala zespół powołany przez pracodawcę poszkodowanego, w obecności przedstawiciela pracodawcy, na którego terenie był wypadek (§ 8 ust. 1). Gospodarz terenu zapewnia pomoc poszkodowanemu, zabezpiecza miejsce, niezwłocznie zawiadamia pracodawcę poszkodowanego i udostępnia zespołowi miejsce i materiały (§ 8 ust. 2). Wzór ma pole na tego przedstawiciela.

1. zespół powołuje pracodawca poszkodowanego
2. przedstawiciel gospodarza terenu jest obecny przy ustaleniach
3. miejsce wypadku zabezpieczone do czasu oględzin (§ 3)
4. protokół w 14 dni od zawiadomienia (§ 9 ust. 1)

## Co robi zespół po powołaniu?

Niezwłocznie po wiadomości o wypadku zespół dokonuje oględzin miejsca, maszyn i urządzeń ochronnych, w razie potrzeby sporządza szkic lub zdjęcia, wysłuchuje poszkodowanego, zbiera informacje od świadków, zasięga opinii lekarza, kwalifikuje wypadek i określa środki profilaktyczne (§ 7 ust. 1). Do tych kroków masz gotowe wzory: [protokół oględzin miejsca wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-ogledzin-miejsca-wypadku), [zapis wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego) i [zapis informacji od świadka (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Pracodawca | Nazwa, adres; czy ma służbę BHP i społeczną inspekcję pracy (§ 4–6). |
| Wypadek | Data, godzina, miejsce (budowa, obiekt), poszkodowany, rodzaj wypadku. |
| Skład zespołu | Wariant § 4, § 5 albo § 6; imiona, nazwiska, funkcje, podstawa udziału. |
| Gospodarz terenu | Przedstawiciel pracodawcy, na którego terenie był wypadek (§ 8 ust. 1). |
| Termin i zadania | Protokół w 14 dni (§ 9 ust. 1), zadania z § 7 ust. 1. |
| Podpisy | Pracodawca; potwierdzenia członków zespołu z datą. |

## Najczęstsze pytania

### Kto powołuje zespół powypadkowy?

Pracodawca poszkodowanego (§ 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.). Gdy wypadek był na terenie innego zakładu, ustalenia robi zespół pracodawcy poszkodowanego w obecności przedstawiciela gospodarza terenu (§ 8 ust. 1).

### Kto jest w zespole powypadkowym w małej firmie?

Zamiast pracownika służby BHP może być pracodawca, pracownik z powierzonymi zadaniami BHP albo specjalista spoza zakładu, a zamiast społecznego inspektora przedstawiciel pracowników z aktualnym szkoleniem BHP (§ 5). Gdy nie da się zebrać dwóch osób, zespół tworzą pracodawca i specjalista spoza zakładu (§ 6).

### W jakim terminie zespół sporządza protokół powypadkowy?

Najpóźniej w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku. Późniejszy termin wymaga podania przyczyn opóźnienia w protokole (§ 9 ust. 1 i 2).

## Źródła

- [Rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, Dz.U. nr 105 poz. 870 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2009/870/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki GUS za 2023–2025 i I półrocze 2026 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadki-przy-pracy-w-budownictwie-statystyki)
- [Generalny wykonawca a BHP podwykonawców: obowiązki, wymagania i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow)

Źródło: Atestero, „Powołanie zespołu powypadkowego: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/powolanie-zespolu-powypadkowego (aktualizacja 2026-10-26).