# Protokół powypadkowy — wzór protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (DOCX i PDF)

- Adres: https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy
- Aktualizacja: 2026-10-07
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-07
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Protokół powypadkowy to protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który zespół powypadkowy pracodawcy sporządza nie później niż w 14 dni od zawiadomienia o wypadku, według wzoru z rozporządzenia z 24 maja 2019 r. Pracodawca zatwierdza go w ciągu 5 dni. Dotyczy pracowników; dla zleceniobiorców sporządza się kartę wypadku.

Wzór odwzorowuje 16 punktów urzędowego formularza z załącznika do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 24 maja 2019 r. (Dz.U. poz. 1071), z przypisami formularza przy polach i pouczeniem na końcu. Plik DOCX wypełnisz na komputerze, a PDF wydrukujesz i wypełnisz ręcznie.

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy.pdf)

## Kto i w jakim terminie sporządza protokół powypadkowy?

Protokół sporządza zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę, w składzie pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy, nie później niż w 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 i § 9 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r.). Pracodawca zatwierdza protokół nie później niż w 5 dni od jego sporządzenia (§ 13 ust. 1).

U pracodawcy, który nie musi tworzyć służby BHP (zatrudnia do 100 pracowników, art. 237¹¹ § 1 KP), w zespole zamiast pracownika tej służby jest pracodawca, pracownik, któremu powierzono zadania służby BHP, albo specjalista spoza zakładu. Gdy nie działa społeczna inspekcja pracy, jej miejsce zajmuje przedstawiciel pracowników z aktualnym zaświadczeniem o ukończeniu szkolenia BHP (§ 5). Jeśli przy małej liczbie pracowników nie da się utworzyć takiego zespołu, tworzą go pracodawca i specjalista spoza zakładu (§ 6). Gdy protokół powstaje po 14 dniach z powodu uzasadnionych przeszkód, ich przyczyny wpisuje się w protokole (§ 9 ust. 2, pkt 12 wzoru).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-07.** Wzór odwzorowuje załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 24 maja 2019 r. (Dz.U. poz. 1071). Terminy i skład zespołu sprawdzono w rozporządzeniu Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. (Dz.U. nr 105 poz. 870), art. 234 i 237¹¹ KP w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245, a kartę wypadku w rozporządzeniu z 23 stycznia 2022 r. (Dz.U. poz. 223) i w art. 5 ustawy wypadkowej (Dz.U. 2025 poz. 1644), stan na 7 października 2026 r. W razie wątpliwości co do kwalifikacji wypadku skonsultuj się ze specjalistą BHP lub prawnikiem.

## Wypadek pracownika podwykonawcy na budowie: kto ustala okoliczności?

Okoliczności i przyczyny wypadku na terenie innego zakładu pracy ustala zespół powołany przez pracodawcę poszkodowanego, w obecności przedstawiciela pracodawcy, na którego terenie doszło do wypadku (§ 8 ust. 1). Na budowie oznacza to zwykle, że protokół sporządza firma podwykonawcza, a generalny wykonawca deleguje swojego przedstawiciela.

Pracodawca, na którego terenie był wypadek, ma zapewnić pomoc poszkodowanemu, zabezpieczyć miejsce wypadku, niezwłocznie zawiadomić pracodawcę poszkodowanego i udostępnić miejsce, materiały i informacje zespołowi (§ 8 ust. 2). Na wniosek pracodawcy poszkodowanego może sam ustalić okoliczności i przekazać mu dokumentację; protokół zatwierdza wtedy pracodawca poszkodowanego (§ 8 ust. 3 i § 13 ust. 4). O wypadku śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym pracodawca niezwłocznie zawiadamia okręgowego inspektora pracy i prokuratora (art. 234 § 2 KP). Podział ról opisuje poradnik [wypadek przy pracy na budowie: obowiązki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki), a zasady współpracy firm na jednej budowie tekst o [obowiązkach generalnego wykonawcy w zakresie BHP podwykonawców](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow).

## Co zawiera urzędowy wzór protokołu powypadkowego?

Wzór z 2019 r. ma 16 punktów: dane pracodawcy, skład zespołu i dane poszkodowanego, zgłoszenie wypadku, okoliczności, przyczyny (z trzema stwierdzeniami o naruszeniach i nietrzeźwości), skutki, kwalifikację wypadku, rodzaj wypadku, wnioski i środki profilaktyczne, podpisy zespołu, datę sporządzenia, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, zapoznanie poszkodowanego, zatwierdzenie, potwierdzenie odbioru i wykaz załączników. Na końcu jest pouczenie o powództwie o ustalenie i sprostowanie protokołu.

Rozporządzenie z 2019 r. pozwalało używać formularzy według poprzedniego wzoru tylko do 31 grudnia 2019 r. (§ 2), więc stare druki nie powinny być już używane. Do protokołu dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji od świadków oraz inne zebrane dokumenty, w szczególności opinię lekarza lub innych specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku, zdania odrębne członków zespołu oraz uwagi i zastrzeżenia poszkodowanego (§ 12 ust. 2).

## Jak wypełnić protokół powypadkowy krok po kroku?

Ustalenia zaczynają się niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku (§ 7 ust. 1). Kroki poniżej prowadzą od miejsca zdarzenia do doręczenia zatwierdzonego protokołu.

1. Do czasu ustaleń zabezpiecz miejsce wypadku: bez osób niepowołanych, bez uruchamiania wstrzymanych maszyn i bez przestawiania przedmiotów, chyba że trzeba ratować ludzi lub mienie (§ 3).
2. Przeprowadź oględziny, zrób szkic lub zdjęcia, wysłuchaj poszkodowanego i świadków, zasięgnij opinii lekarza (§ 7 ust. 1).
3. Wpisz dane pracodawcy i skład zespołu, a przy wypadku na terenie generalnego wykonawcy odnotuj obecność jego przedstawiciela w opisie ustaleń lub w załącznikach.
4. Opisz okoliczności chronologicznie: co robił poszkodowany, na jakim stanowisku, jakim sprzętem i w jakich warunkach.
5. Wpisz przyczyny i, jeśli dotyczy, stwierdzenia o naruszeniu przepisów przez pracodawcę, o wyłącznej winie poszkodowanego albo o nietrzeźwości, zawsze ze wskazaniem dowodów (pkt 5 wzoru i § 12 ust. 1).
6. Dokonaj kwalifikacji prawnej zdarzenia według art. 3 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej i uzasadnij ją (§ 7 ust. 1 pkt 7).
7. Zapoznaj poszkodowanego z protokołem i poucz go o prawie do uwag (§ 11), przekaż protokół pracodawcy do zatwierdzenia w 5 dni i doręcz zatwierdzony protokół poszkodowanemu (§ 13 i § 14 ust. 1). Protokół wypadku śmiertelnego, ciężkiego lub zbiorowego pracodawca niezwłocznie doręcza też inspektorowi pracy (§ 14 ust. 2).

## Najczęstsze błędy w protokołach powypadkowych na budowie

Najczęstszy błąd to przyczyny wpisane jednym zdaniem, np. „nieuwaga pracownika”, bez dowodów i bez sprawdzenia, czy stanowisko było zabezpieczone. Stwierdzenie, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy albo że zachodzą okoliczności mogące wpłynąć na prawo do świadczeń, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 12 ust. 1).

Inne błędy to brak zapoznania poszkodowanego przed zatwierdzeniem, wnioski profilaktyczne bez odniesienia do oceny ryzyka zawodowego (§ 7 ust. 1 pkt 8) i przechowywanie dokumentacji krócej niż 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Częsta pomyłka to protokół dla osoby, która nie jest pracownikiem. Dla osoby na umowie zlecenia sporządza się kartę wypadku, którą przygotowuje podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca, a dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą ZUS (art. 5 ust. 1 pkt 6 i 8 ustawy wypadkowej), w 14 dni od zawiadomienia (§ 4 rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r.). Wnioski z oceny ryzyka omawia poradnik [ocena ryzyka zawodowego na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/ocena-ryzyka-zawodowego-na-budowie).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| 1. Dane pracodawcy | Nazwa lub imię i nazwisko, adres siedziby, NIP (gdy go nie ma: PESEL lub numer dokumentu tożsamości), kod PKD. |
| 2. Zespół powypadkowy i poszkodowany | Członkowie zespołu z funkcjami, daty ustaleń, data i godzina wypadku, dane poszkodowanego, stanowisko i kod zawodu. |
| 3. Zgłoszenie wypadku | Kto i kiedy zgłosił wypadek. |
| 4. Okoliczności wypadku | Przebieg zdarzenia; gdy brakuje miejsca, kolejna strona podpisana przez zespół. |
| 5. Przyczyny wypadku | Przyczyny oraz stwierdzenia o naruszeniu przepisów przez pracodawcę, wyłącznej winie poszkodowanego lub nietrzeźwości, z dowodami. |
| 6. Skutki wypadku | Rodzaj i umiejscowienie urazu. |
| 7. Kwalifikacja wypadku | Jest albo nie jest wypadkiem przy pracy (lub traktowanym na równi), z uzasadnieniem. |
| 8. Rodzaj wypadku | Indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy. |
| 9. Wnioski i środki profilaktyczne | Działania, które zapobiegną podobnym wypadkom, w tym wynikające z oceny ryzyka zawodowego. |
| 10–12. Podpisy i terminy | Czytelne podpisy zespołu, data sporządzenia, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni. |
| 13. Zapoznanie poszkodowanego | Pouczenie o prawie do uwag i zastrzeżeń; czy je zgłoszono (dołączyć do protokołu). |
| 14–16. Zatwierdzenie, odbiór, załączniki | Data zatwierdzenia i podpis pracodawcy, potwierdzenie doręczenia, wykaz załączników. |

## Najczęstsze pytania

### Kto sporządza protokół powypadkowy?

Zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę poszkodowanego: pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy, a w mniejszych firmach osoby wskazane w § 5 i § 6 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r., np. pracodawca i specjalista spoza zakładu.

### Ile jest czasu na sporządzenie protokołu powypadkowego?

Nie więcej niż 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.). Jeżeli z uzasadnionych przeszkód trwa to dłużej, przyczyny opóźnienia wpisuje się w protokole. Pracodawca zatwierdza protokół w ciągu 5 dni od sporządzenia (§ 13 ust. 1).

### Czy generalny wykonawca sporządza protokół wypadku pracownika podwykonawcy?

Co do zasady nie. Okoliczności ustala zespół pracodawcy poszkodowanego w obecności przedstawiciela pracodawcy, na którego terenie był wypadek (§ 8 ust. 1). Generalny wykonawca może to zrobić tylko na wniosek pracodawcy poszkodowanego, a protokół zatwierdza wtedy pracodawca poszkodowanego (§ 8 ust. 3 i § 13 ust. 4).

### Czy protokół powypadkowy sporządza się dla zleceniobiorcy?

Nie. Dla osoby na umowie zlecenia sporządza się kartę wypadku według rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r.; robi to podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej). Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą kartę sporządza ZUS (pkt 8).

### Jak długo przechowuje się protokół powypadkowy?

Pracodawca przechowuje protokół wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP) i prowadzi rejestr wypadków przy pracy (art. 234 § 3 KP).

## Źródła

- [Rozporządzenie MRPiPS z 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. poz. 1071, PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2019/1071/text.pdf)
- [Rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870)](https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20091050870)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)
- [Rozporządzenie MRiPS z 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia za wypadek przy pracy, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. poz. 223, PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2022/223/text.pdf)
- [Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, t.j. Dz.U. 2025 poz. 1644 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2025/1644/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Generalny wykonawca a BHP podwykonawców: obowiązki, wymagania i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow)
- [Koordynator BHP na budowie: obowiązki, kwalifikacje i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/koordynator-bhp-na-budowie-obowiazki)
- [Ocena ryzyka zawodowego na budowie: co zawiera, kto ją robi i kiedy ją zaktualizować](https://atestero.pl/baza-wiedzy/ocena-ryzyka-zawodowego-na-budowie)
- [Kontrola PIP na budowie: co sprawdza inspektor pracy i jak się przygotować](https://atestero.pl/baza-wiedzy/kontrola-pip-na-budowie-co-sprawdza-inspektor)

Źródło: Atestero, „Protokół powypadkowy”, https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy (aktualizacja 2026-10-07).