# Protokół z próbnej ewakuacji: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/protokol-z-probnej-ewakuacji
- Aktualizacja: 2026-10-28
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-28
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Protokół z próbnej ewakuacji dokumentuje praktyczne sprawdzenie organizacji i warunków ewakuacji, które właściciel lub zarządca obiektu dla ponad 50 stałych użytkowników przeprowadza co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1 rozporządzenia MSWiA w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków). O terminie powiadamia komendanta powiatowego (miejskiego) PSP najpóźniej tydzień wcześniej (§ 17 ust. 4). Przepis nie podaje wzoru protokołu, więc wzór zbiera to, co da się potem sprawdzić: czasy, liczbę osób, stan dróg ewakuacyjnych i wnioski.

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane obiektu i podstawa próby (co 2 lata, co rok przy zmieniających się grupach, uzgodnienie zakresu dla strefy ZL II), przygotowanie (powiadomienie PSP, kierujący, obserwatorzy, scenariusz) i tabela przebiegu z godzinami od ogłoszenia alarmu do policzenia osób na miejscu zbiórki. Druga to ocena warunków ewakuacji w siedmiu punktach, tabela nieprawidłowości z odpowiedzialnym i terminem oraz podpisy. Pasuje do biurowca, hali i magazynu, a także do biura budowy albo zaplecza, gdy firma robi próbę dobrowolnie.

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/protokol-z-probnej-ewakuacji.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/protokol-z-probnej-ewakuacji.pdf)

## Kto musi przeprowadzić próbną ewakuację i co ile lat?

Obowiązek ma właściciel lub zarządca obiektu przeznaczonego dla ponad 50 osób będących jego stałymi użytkownikami, jeśli obiekt nie jest w kategorii zagrożenia ludzi ZL IV. Praktyczne sprawdzenie organizacji oraz warunków ewakuacji z całego obiektu robi się co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1). W szkołach, przedszkolach, internatach, domach studenckich i innych obiektach, w których cyklicznie zmienia się grupa ponad 50 użytkowników, sprawdzenie robi się co najmniej raz na rok, najpóźniej 3 miesiące od rozpoczęcia korzystania z obiektu przez nowych użytkowników (§ 17 ust. 2).

Obowiązki przeciwpożarowe właściciela, w tym zapewnienie możliwości ewakuacji, przejmuje zarządca lub użytkownik na podstawie umowy, a gdy umowy nie ma, faktycznie władający obiektem (art. 4 ust. 1 pkt 4 i ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej). Dla firmy wynajmującej piętro biurowca znaczy to, że zakres trzeba ustalić z zarządcą budynku i wpisać do umowy.

1. ponad 50 stałych użytkowników, poza ZL IV: co najmniej raz na 2 lata
2. grupy zmieniające się cyklicznie: co najmniej raz na rok
3. strefa ZL II: zakres i obszar uzgodnione z komendantem PSP (§ 17 ust. 3)
4. zawiadomienie PSP: najpóźniej tydzień przed próbą (§ 17 ust. 4)

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-28.** § 6 ust. 1 pkt 5 i § 17 ust. 1–4 rozporządzenia MSWiA z 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2023 poz. 822 (odczyt w ELI 26 października 2026 r.; zmiany z Dz.U. 2024 poz. 1716 i Dz.U. 2026 poz. 1276 tych przepisów nie dotyczą), art. 4 ust. 1 pkt 4 i ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 188, a art. 207¹ i 209¹ Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245. Status aktów sprawdzono 28 października 2026 r. Przepisy nie określają wzoru protokołu z próbnej ewakuacji; układ wzoru jest propozycją do dostosowania do instrukcji bezpieczeństwa pożarowego obiektu.

## Jak przygotować próbną ewakuację?

Punktem wyjścia jest instrukcja bezpieczeństwa pożarowego, która opisuje warunki i organizację ewakuacji ludzi oraz praktyczne sposoby ich sprawdzania (§ 6 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia). Scenariusz bierze się z tej instrukcji: miejsce pożaru, zablokowane wyjście, osoba, której trzeba pomóc. Pracodawca wyznacza pracowników do działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników (art. 209¹ § 1 pkt 2 lit. b KP) i informuje załogę, kim są (art. 207¹ § 1 pkt 3 lit. b KP). Gotowe pismo do tego wyznaczenia to [wyznaczenie pracowników do pierwszej pomocy i ppoż (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/wyznaczenie-pracownikow-do-pierwszej-pomocy-i-ppoz).

Przed próbą warto rozstawić obserwatorów przy wyjściach i na klatkach schodowych, ustalić, kto mierzy czas, i sprawdzić listę osób, które będą w budynku. Wyniki obserwatorów trafiają do tabeli przebiegu i do oceny w pkt 4 wzoru. Szerzej o gaśnicach, drogach ewakuacyjnych i obowiązkach właściciela terenu pisze poradnik [pierwsza pomoc i ochrona przeciwpożarowa na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/pierwsza-pomoc-i-ochrona-przeciwpozarowa-na-budowie).

## Próbna ewakuacja na budowie i w zapleczu budowy

§ 17 mówi o obiekcie przeznaczonym dla stałych użytkowników, czyli o budynku w użytkowaniu. Dla budowy w toku przepis próby co 2 lata nie przewiduje. Na budowie środki zapewniające komunikację, która umożliwia szybką ewakuację na wypadek pożaru, awarii i innych zagrożeń, wskazuje część opisowa planu BIOZ (§ 3 ust. 3 pkt 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 23 czerwca 2003 r., Dz.U. 2003 nr 120 poz. 1126). Przygotujesz ją na [wzorze planu BIOZ (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/plan-bioz). Kiedy w biurze budowy, kontenerach i na stropach pracuje kilkadziesiąt osób z kilku firm, próba alarmu i zbiórki pokazuje, czy sygnał słychać w całym budynku i czy podwykonawcy znają miejsce zbiórki. Protokół w takim wypadku dokumentuje działania dobrowolne, więc w pkt 1 zaznacza się ostatnią opcję.

Gdy na budowie są prace spawalnicze albo z otwartym ogniem, plan ewakuacji uwzględnia też miejsca tych prac, zabezpieczane na podstawie [zezwolenia na prace pożarowo niebezpieczne (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zezwolenie-na-prace-pozarowo-niebezpieczne).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Obiekt i podstawa | Nazwa, adres, kategoria ZL, liczba stałych użytkowników; § 17 ust. 1, 2 lub 3 albo próba dobrowolna. |
| Przygotowanie | Powiadomienie PSP tydzień wcześniej (§ 17 ust. 4), kierujący, obserwatorzy, wersja instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. |
| Scenariusz i alarm | Miejsce zagrożenia, sposób ogłoszenia alarmu, miejsce zbiórki. |
| Przebieg | Godziny i czas od alarmu: wyjście pierwszych i ostatnich osób, sprawdzenie pomieszczeń, liczenie. |
| Ocena warunków ewakuacji | Alarm, drogi i wyjścia, oznakowanie, oświetlenie awaryjne, urządzenia ppoż., zachowanie osób. |
| Wnioski i podpisy | Nieprawidłowości, działania naprawcze, odpowiedzialni, terminy; podpis kierującego i zarządcy. |

## Najczęstsze pytania

### Co ile lat trzeba robić próbną ewakuację?

W obiekcie dla ponad 50 stałych użytkowników, poza kategorią ZL IV, co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1 rozporządzenia MSWiA, t.j. Dz.U. 2023 poz. 822). Gdy grupa ponad 50 użytkowników zmienia się cyklicznie, jak w szkole albo internacie, co najmniej raz na rok i najpóźniej 3 miesiące od przyjścia nowych użytkowników (§ 17 ust. 2).

### Czy próbną ewakuację trzeba zgłosić do straży pożarnej?

Tak. Właściciel lub zarządca powiadamia właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) PSP o terminie najpóźniej tydzień przed próbą (§ 17 ust. 4). W obiekcie ze strefą ZL II zakres i obszar sprawdzenia trzeba z komendantem uzgodnić (§ 17 ust. 3).

### Kto przeprowadza próbną ewakuację?

Obowiązek ma właściciel lub zarządca obiektu, a po przejęciu obowiązków umową także użytkownik (art. 4 ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej). W praktyce próbą kieruje osoba wskazana w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, a pomagają jej pracownicy wyznaczeni do ewakuacji z art. 209¹ KP.

### Czy protokół z próbnej ewakuacji ma urzędowy wzór?

Nie ma. Rozporządzenie wymaga samego praktycznego sprawdzenia i powiadomienia PSP, a formę dokumentu zostawia właścicielowi. Protokół z godzinami, liczbą osób i wnioskami pozwala wykazać podczas kontroli, że sprawdzenie się odbyło i co poprawiono.

## Źródła

- [Rozporządzenie MSWiA w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów, tekst jednolity Dz.U. 2023 poz. 822 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2023/822/text.pdf)
- [Ustawa o ochronie przeciwpożarowej, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 188 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2025/188/text.pdf)
- [Rozporządzenie Ministra Infrastruktury w sprawie informacji dotyczącej BHP oraz planu BIOZ (Dz.U. 2003 nr 120 poz. 1126, PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2003/1126/text.pdf)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Pierwsza pomoc i ochrona przeciwpożarowa na budowie: kogo wyznaczyć i jak przeszkolić](https://atestero.pl/baza-wiedzy/pierwsza-pomoc-i-ochrona-przeciwpozarowa-na-budowie)
- [Koordynator BHP na budowie: obowiązki, kwalifikacje i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/koordynator-bhp-na-budowie-obowiazki)
- [Kontrola PIP na budowie: kiedy przychodzi, co sprawdza i co może zrobić inspektor](https://atestero.pl/baza-wiedzy/kontrola-pip-na-budowie-co-sprawdza-inspektor)

Źródło: Atestero, „Protokół z próbnej ewakuacji: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/protokol-z-probnej-ewakuacji (aktualizacja 2026-10-28).