# Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia za naruszenie BHP: wzór oświadczenia (Word, PDF)

- Adres: https://atestero.pl/wzory/rozwiazanie-umowy-bez-wypowiedzenia-za-naruszenie-bhp
- Aktualizacja: 2026-11-03
- Stan prawny sprawdzony: 2026-11-03
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia za naruszenie BHP opiera się na art. 52 § 1 pkt 1 KP i wymaga elementów formalnych: pisma z przyczyną i pouczeniem o odwołaniu do sądu pracy (art. 30 § 3–5), terminu 1 miesiąca od uzyskania wiadomości (art. 52 § 2) i opinii zakładowej organizacji związkowej (art. 52 § 3). Wzór porządkuje te elementy i nie ocenia, czy naruszenie jest ciężkie.

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane stron, kontrola terminów, zawiadomienie zakładowej organizacji związkowej z miejscem na jej opinię i lista kontrolna wymogów formalnych. Druga to oświadczenie pracodawcy z opisem przyczyny, pouczenie o odwołaniu do sądu pracy, potwierdzenie doręczenia oraz adnotacje o aktach osobowych i świadectwie pracy. Mniej dolegliwe środki to [upomnienie lub nagana za naruszenie przepisów BHP (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/upomnienie-lub-nagana-za-naruszenie-przepisow-bhp), a gdy pracownika trzeba tylko odsunąć od pracy, służy [wzór odsunięcia pracownika od pracy bez badań lub szkolenia (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/odsuniecie-pracownika-od-pracy-bez-badan-lub-szkolenia).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/rozwiazanie-umowy-bez-wypowiedzenia-za-naruszenie-bhp.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/rozwiazanie-umowy-bez-wypowiedzenia-za-naruszenie-bhp.pdf)

## Zakres wzoru: wymogi formalne, bez oceny ciężkości naruszenia

Pracodawca może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika w razie ciężkiego naruszenia przez pracownika podstawowych obowiązków pracowniczych (art. 52 § 1 pkt 1 KP). Przepis nie wylicza zachowań, które są ciężkim naruszeniem. Wzór tego nie rozstrzyga. Ocenę, czy konkretne zachowanie spełnia przesłankę z art. 52 § 1 pkt 1, przeprowadza pracodawca, a gdy pracownik zakwestionuje rozwiązanie, o przywróceniu do pracy albo odszkodowaniu orzeka sąd pracy (art. 56 § 1). Wzór zbiera to, co Kodeks określa jako warunki formalne: formę, treść oświadczenia, termin i opinię organizacji związkowej.

Przestrzeganie przepisów BHP jest podstawowym obowiązkiem pracownika (art. 211 KP), a obowiązek przestrzegania przepisów oraz zasad BHP i przepisów przeciwpożarowych wymienia też art. 100 § 2 pkt 3. W polu „naruszony obowiązek” wpisujesz przepis albo punkt instrukcji, którego dotyczy przyczyna rozwiązania. Odsunięcie pracownika od pracy, do której nie ma badań lub szkolenia (art. 237³ § 1 KP), jest innym środkiem i nie kończy stosunku pracy.

> **Stan prawny sprawdzony 2026-11-03.** Art. 30 § 3–5, art. 52 § 1 pkt 1 i § 2–3, art. 56 § 1, art. 97 § 1–3, art. 100 § 2 pkt 3, art. 211, art. 237³ § 1, art. 264 § 2 i art. 300 Kodeksu pracy oraz art. 112 Kodeksu cywilnego sprawdzono w tekstach jednolitych Dz.U. 2026 poz. 1245 i poz. 795 (baza ELI, odczyt 17 października 2026 r.). W ELI 3 listopada 2026 r. po tekście jednolitym Kodeksu pracy zmienia go tylko ustawa Dz.U. 2026 poz. 1046 (w życie 5 listopada 2026 r.), która nie zmienia art. 30, 52, 56, 97 ani 264. § 3 pkt 3 lit. a rozporządzenia w sprawie dokumentacji pracowniczej sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 474 (odczyt 26 października 2026 r.). Strona opisuje wymogi formalne z art. 52 § 2–3 i art. 30 § 3–5 KP. Nie ocenia, kiedy naruszenie jest ciężkie w rozumieniu art. 52 § 1 pkt 1 KP, bo przepis nie wylicza takich zachowań. Kodeks pracy nie podaje wzoru oświadczenia.

## Termin 1 miesiąca od uzyskania wiadomości

Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia z winy pracownika nie może nastąpić po upływie 1 miesiąca od uzyskania przez pracodawcę wiadomości o okoliczności uzasadniającej rozwiązanie umowy (art. 52 § 2 KP). Termin w miesiącach kończy się z upływem dnia, który datą odpowiada początkowemu dniowi terminu (art. 112 KC, stosowany odpowiednio na podstawie art. 300 KP). Przykład: pracodawca uzyskał wiadomość 12 października 2026 r., więc oświadczenie może nastąpić najpóźniej 12 listopada 2026 r.

Art. 52 nie zawiera reguły o zawieszeniu lub przedłużeniu tego terminu na czas zasięgania opinii organizacji związkowej. Dlatego pierwsza strona wzoru ma obok siebie pola: data uzyskania wiadomości, ostatni dzień, data sporządzenia oświadczenia i data doręczenia pracownikowi. Wszystkie cztery daty widać wtedy w jednym miejscu.

## Opinia zakładowej organizacji związkowej

Pracodawca podejmuje decyzję w sprawie rozwiązania umowy po zasięgnięciu opinii reprezentującej pracownika zakładowej organizacji związkowej, którą zawiadamia o przyczynie uzasadniającej rozwiązanie umowy (art. 52 § 3 KP). W razie zastrzeżeń co do zasadności rozwiązania umowy organizacja wyraża opinię niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni. Wzór ma gotowy tekst zawiadomienia i miejsca na datę wysłania, nazwę organizacji, datę opinii i podpis odbioru.

Gdy u pracodawcy nie działa organizacja, która reprezentuje pracownika, ten krok nie występuje, co zaznaczasz w pierwszym polu wyboru. Przepis nie podaje skutku braku odpowiedzi organizacji, więc wzór zapisuje tylko fakt, że opinia nie wpłynęła do wskazanego dnia.

## Forma pisemna, przyczyna i pouczenie

Oświadczenie każdej ze stron o rozwiązaniu umowy bez wypowiedzenia powinno nastąpić na piśmie (art. 30 § 3 KP). W oświadczeniu pracodawcy o rozwiązaniu umowy bez wypowiedzenia powinna być wskazana przyczyna uzasadniająca rozwiązanie (§ 4) i powinno być zawarte pouczenie o przysługującym pracownikowi prawie odwołania do sądu pracy (§ 5). Przyczynę opisujesz konkretnie: co pracownik zrobił lub zaniechał, kiedy, gdzie i jaki obowiązek naruszył.

Pracownik, z którym rozwiązano umowę bez wypowiedzenia z naruszeniem przepisów o rozwiązywaniu umów w tym trybie, ma roszczenie o przywrócenie do pracy na poprzednich warunkach albo o odszkodowanie (art. 56 § 1 KP). Żądanie wnosi się do sądu pracy w ciągu 21 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o rozwiązaniu umowy bez wypowiedzenia (art. 264 § 2). Wzór podaje ten termin w pouczeniu.

## Doręczenie, akta osobowe i świadectwo pracy

Oświadczenie związane z rozwiązaniem umowy o pracę trafia do części C akt osobowych (§ 3 pkt 3 lit. a rozporządzenia w sprawie dokumentacji pracowniczej). Świadectwo pracy pracodawca wydaje w dniu, w którym następuje ustanie stosunku pracy, jeżeli nie zamierza nawiązać z pracownikiem kolejnego stosunku pracy w ciągu 7 dni. Gdy z przyczyn obiektywnych nie może go wydać w tym terminie, przesyła je albo doręcza w inny sposób w ciągu 7 dni od upływu tego terminu (art. 97 § 1 KP). W świadectwie podaje się tryb rozwiązania stosunku pracy (§ 2). Jeżeli z orzeczenia sądu pracy wynika, że rozwiązanie bez wypowiedzenia z winy pracownika nastąpiło z naruszeniem przepisów o tym trybie, pracodawca zamieszcza w świadectwie informację, że rozwiązanie nastąpiło za wypowiedzeniem dokonanym przez pracodawcę (§ 3).

Części akt osobowych, do których trafiają oświadczenia i świadectwo, opisuje [spis dokumentów w aktach osobowych (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/spis-dokumentow-akt-osobowych). Kary porządkowe, które są osobnym trybem z własnymi terminami, opisuje [wzór upomnienia lub nagany za naruszenie BHP](https://atestero.pl/wzory/upomnienie-lub-nagana-za-naruszenie-przepisow-bhp).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Pracodawca i pracownik | Nazwa i adres pracodawcy, imię i nazwisko pracownika, stanowisko, rodzaj i data zawarcia umowy o pracę. |
| Naruszony obowiązek BHP | Przepis albo punkt instrukcji, regulaminu lub art. 211 KP, którego dotyczy przyczyna. |
| Terminy | Data uzyskania wiadomości, ostatni dzień (1 miesiąc), data sporządzenia i doręczenia (art. 52 § 2 KP). |
| Organizacja związkowa | Brak organizacji reprezentującej pracownika albo daty zawiadomienia i opinii, termin 3 dni (art. 52 § 3 KP). |
| Przyczyna rozwiązania | Opis zachowania z datą i miejscem oraz naruszonego obowiązku (art. 30 § 4 KP). |
| Pouczenie | Prawo odwołania do sądu pracy i termin 21 dni od doręczenia (art. 30 § 5, art. 264 § 2 KP). |
| Doręczenie | Data i sposób doręczenia, podpis pracownika albo adnotacja o odmowie przyjęcia. |
| Akta osobowe i świadectwo pracy | Oświadczenie w części C akt osobowych, data wydania świadectwa pracy z trybem rozwiązania (art. 97 KP). |

## Najczęstsze pytania

### W jakim terminie można rozwiązać umowę bez wypowiedzenia z winy pracownika?

Rozwiązanie nie może nastąpić po upływie 1 miesiąca od uzyskania przez pracodawcę wiadomości o okoliczności uzasadniającej rozwiązanie umowy (art. 52 § 2 KP). Wiadomość uzyskana 12 października 2026 r. oznacza termin do 12 listopada 2026 r.

### Czy rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia musi mieć przyczynę na piśmie?

Tak. Oświadczenie powinno nastąpić na piśmie (art. 30 § 3 KP), a w oświadczeniu pracodawcy powinna być wskazana przyczyna uzasadniająca rozwiązanie umowy (§ 4) i pouczenie o prawie odwołania do sądu pracy (§ 5).

### Czy przed rozwiązaniem umowy bez wypowiedzenia trzeba pytać związek zawodowy?

Gdy u pracodawcy działa zakładowa organizacja związkowa reprezentująca pracownika, pracodawca podejmuje decyzję po zasięgnięciu jej opinii i zawiadamia ją o przyczynie (art. 52 § 3 KP). Przy zastrzeżeniach organizacja wyraża opinię w ciągu 3 dni.

### Ile dni ma pracownik na odwołanie od rozwiązania umowy bez wypowiedzenia?

21 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o rozwiązaniu umowy bez wypowiedzenia. W tym terminie wnosi się do sądu pracy żądanie przywrócenia do pracy lub odszkodowania (art. 264 § 2 KP).

## Źródła

- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)
- [Kodeks cywilny, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 795, art. 111–112 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/795/ogl)
- [Rozporządzenie MRPiPS z 10 grudnia 2018 r. w sprawie dokumentacji pracowniczej, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 474 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/474/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie dokumentacji pracowniczej, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 474 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/474/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Kara za dopuszczenie do pracy bez badań i szkolenia BHP: stawki 2026 i kto odpowiada](https://atestero.pl/baza-wiedzy/kary-za-dopuszczenie-do-pracy-bez-badan-i-szkolenia-bhp)
- [Kontrola PIP na budowie: kiedy przychodzi, co sprawdza i co może zrobić inspektor](https://atestero.pl/baza-wiedzy/kontrola-pip-na-budowie-co-sprawdza-inspektor)
- [Szkolenie BHP co ile lat? Szkolenie okresowe co 1, 3, 5 lub 6 lat według stanowiska](https://atestero.pl/baza-wiedzy/szkolenie-bhp-co-ile-lat)

Źródło: Atestero, „Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia za naruszenie BHP: wzór oświadczenia (Word, PDF)”, https://atestero.pl/wzory/rozwiazanie-umowy-bez-wypowiedzenia-za-naruszenie-bhp (aktualizacja 2026-11-03).