# Wniosek o certyfikację wykonawcy zamówień publicznych: arkusz danych, wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-certyfikacje-wykonawcy-zamowien-publicznych
- Aktualizacja: 2026-11-03
- Stan prawny sprawdzony: 2026-11-03
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Wniosek o certyfikację wykonawcy zamówień publicznych składa się do podmiotu certyfikującego na jego formularzu, a ustawa wymienia siedem elementów, które wniosek zawiera (art. 16 ust. 2). Urzędowego wzoru wniosku nie ma, więc ta strona daje arkusz danych do przygotowania treści: wykonawca, rodzaj i zakres certyfikacji, okres, oświadczenia i załączniki.

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane wykonawcy, rodzaj i zakres certyfikacji (podstawy wykluczenia albo zdolności z poziomami) oraz okres. Druga to oświadczenia z art. 16 ust. 2 pkt 4–6, inne informacje, zgoda z art. 18 ust. 3, wykaz załączonych dokumentów i podpis. To arkusz danych. Wniosek składa się na formularzu podmiotu certyfikującego, więc arkusz pomaga zebrać dane przed jego wypełnieniem. Przepisy o certyfikacji opisuje poradnik [certyfikacja wykonawców zamówień publicznych](https://atestero.pl/baza-wiedzy/certyfikacja-wykonawcow-zamowien-publicznych-certyfikat-zamiast-dokumentow), a po odmowie składa się [zastrzeżenia (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zastrzezenia-do-odmowy-udzielenia-certyfikacji-wykonawcy).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-certyfikacje-wykonawcy-zamowien-publicznych.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-certyfikacje-wykonawcy-zamowien-publicznych.pdf)

## Czy istnieje urzędowy wzór wniosku o certyfikację wykonawcy?

Nie. Ustawa z 5 sierpnia 2025 r. o certyfikacji wykonawców zamówień publicznych wymienia w art. 16 ust. 2 elementy wniosku, ale nie podaje jego wzoru. Rozporządzenie Ministra Finansów i Gospodarki z 22 maja 2026 r. (Dz.U. 2026 poz. 709) reguluje sposób złożenia: wykonawca składa wniosek oraz inne dokumenty do podmiotu certyfikującego w formie pisemnej, elektronicznej albo w postaci elektronicznej, za pomocą formularza wniosku, który ten podmiot udostępnia na swojej stronie internetowej lub w aplikacji mobilnej (§ 3). Rozporządzenie nie ma załącznika z drukiem wniosku.

Arkusz z tej strony porządkuje dane, o które pyta formularz zgodny z art. 16 ust. 2. O wyborze podmiotu decyduje rodzaj certyfikacji. Certyfikacji niepodlegania wykluczeniu udzielają akredytowane podmioty będące jednostką sektora finansów publicznych, państwową jednostką organizacyjną bez osobowości prawnej albo jednoosobową spółką Skarbu Państwa (art. 14 ust. 1). Certyfikacji zdolności wykonawcy udzielają podmioty certyfikujące akredytowane zgodnie z art. 34 (art. 14 ust. 2). Akredytacji udziela Polskie Centrum Akredytacji (art. 32 ust. 1). Ustawa nie wymienia podmiotów z nazwy. Informacje o podmiotach i zakresie ich akredytacji gromadzi baza certyfikacji (art. 26 ust. 4 pkt 2).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-11-03.** Ustawę z 5 sierpnia 2025 r. o certyfikacji wykonawców zamówień publicznych, Dz.U. 2025 poz. 1235 z późniejszą zmianą w Dz.U. 2026 poz. 421, sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 3 listopada 2026 r.; status w ELI: obowiązująca, wejście w życie 12 lipca 2026 r., a art. 14, 19–23, 25 i 32–35 po upływie 4 miesięcy od ogłoszenia (art. 42 pkt 2); jedyna zmiana to Dz.U. 2026 poz. 421, art. 6, który zmienia art. 37 tej ustawy). Użyto art. 3–7, 13–14, 16–23, 26, 29 i 32. Rozporządzenie Ministra Finansów i Gospodarki z 22 maja 2026 r., Dz.U. 2026 poz. 709 (obowiązujące, w życie 12 lipca 2026 r.), sprawdzono w § 3–6 i § 22. Rozporządzenie z 13 października 2026 r., Dz.U. 2026 poz. 1393, obowiązuje od 1 stycznia 2027 r. Prawo zamówień publicznych sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 793 (art. 108–109, 111–112; po tekście jednolitym ELI wykazuje tylko Dz.U. 2026 poz. 1347 (od 1 grudnia 2026 r., zmienia art. 214 i 364)). Ani ustawa, ani rozporządzenia nie podają wzoru wniosku. Formularz udostępnia podmiot certyfikujący.

## Co zawiera wniosek według art. 16 ust. 2 ustawy?

Certyfikacja jest udzielana na wniosek wykonawcy, na podstawie umowy z podmiotem certyfikującym, po przeprowadzeniu procedury certyfikacji (art. 16 ust. 1). Sam wniosek nie rozpoczyna procedury, bo ta zaczyna się z dniem zawarcia umowy (art. 18 ust. 1). Wniosek zawiera siedem elementów, a arkusz ma na każdy z nich osobne pole.

Podmiot certyfikujący sprawdza kompletność i poprawność danych z pkt 1–6 oraz weryfikuje w bazie certyfikacji, czy wykonawca nie złożył wniosku o ten sam zakres do innego podmiotu (§ 4 ust. 1 rozporządzenia). Gdy wniosek jest niekompletny, wzywa do uzupełnienia w wyznaczonym terminie, a po jego upływie bez uzupełnienia pozostawia wniosek bez rozpoznania (§ 4 ust. 2 i 3). Informacja o złożeniu wniosku trafia do bazy certyfikacji najpóźniej w następnym dniu roboczym (art. 29 ust. 2 pkt 1).

1. pkt 1: nazwa i adres siedziby wykonawcy, a przy osobie fizycznej imię, nazwisko i adres miejsca wykonywania działalności; adres do korespondencji, NIP, nazwa rejestru lub ewidencji i numer wpisu, jeśli wykonawca takiemu wpisowi podlega
2. pkt 2: wskazanie, czy wniosek dotyczy certyfikacji niepodlegania wykluczeniu, czy zdolności wykonawcy, oraz zakresu, w tym sposobu spełnienia zdolności i poziomu zdolności, jeśli ich określenie jest wymagane
3. pkt 3: okres, na jaki wykonawca ubiega się o certyfikację
4. pkt 4: oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu w zakresie podstaw wskazanych we wniosku (certyfikacja niepodlegania wykluczeniu)
5. pkt 5: wskazanie, czy wykonawca będzie powoływał się na przesłanki z art. 22 ust. 1 (certyfikacja niepodlegania wykluczeniu)
6. pkt 6: oświadczenie, że wykonawca nie złożył do innego podmiotu certyfikującego wniosku w tym samym zakresie i że nie jest prowadzona procedura certyfikacji w tym zakresie
7. pkt 7: inne informacje niezbędne do udzielenia certyfikacji, niestanowiące danych osobowych

## Zakres certyfikacji: które podstawy wykluczenia i które zdolności?

W certyfikacji niepodlegania wykluczeniu wykonawca wybiera jeden z dwóch zakresów. Pierwszy obejmuje podstawy z art. 108 ust. 1 pkt 1–5 Pzp. Drugi dodaje do nich wybrane podstawy z art. 108 ust. 2 albo art. 109 ust. 1 pkt 1–5 lub 7–10 Pzp (art. 4 ust. 1). Potwierdzenie obejmuje też sprawdzenie, czy wykonawca nie pozostaje w okresie wykluczenia z art. 111 pkt 1–6 Pzp (ust. 2). Certyfikacja nie obejmuje zdarzeń z art. 108 ust. 1 pkt 5 i art. 109 ust. 1 pkt 8–10, które zaistniały w postępowaniu, w którym wykonawca ubiega się o zamówienie (ust. 3).

Gdy istnieje podstawa wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 albo art. 109 ust. 1 pkt 2–5 i 7–10 Pzp, certyfikacji nie odmawia się, jeśli wykonawca wnioskował o objęcie jej zakresem i udowodni łącznie trzy przesłanki: naprawił lub zobowiązał się naprawić szkodę, wyczerpująco wyjaśnił okoliczności i podjął środki techniczne, organizacyjne i kadrowe (art. 22 ust. 1). Podmiot ocenia, czy te czynności wystarczają do wykazania rzetelności (ust. 2). We wniosku wykonawca wskazuje, czy będzie się na nie powoływał (art. 16 ust. 2 pkt 5).

W certyfikacji zdolności wykonawca wskazuje zdolność do należytego wykonania zamówienia w zakresie art. 112 ust. 2 Pzp. Dla zdolności do występowania w obrocie gospodarczym i uprawnień (pkt 1 i 2) podaje sposób spełnienia. Dla sytuacji ekonomicznej lub finansowej (pkt 3) podaje sposób i poziom, na przykład roczne przychody, stosunek aktywów do zobowiązań, ubezpieczenie OC, zdolność kredytową albo środki finansowe. Dla zdolności technicznej lub zawodowej (pkt 4) podaje sposób i poziom dotyczące wykształcenia, kwalifikacji, doświadczenia i potencjału technicznego albo norm zarządzania jakością i środowiskowego (art. 5 ust. 1).

Przy zamówieniach na roboty budowlane poziomy kwalifikacji i doświadczenia wykonawca stosuje wyłącznie według rozporządzenia wydanego na podstawie art. 5 ust. 4 (art. 5 ust. 3 pkt 1). To rozporządzenie z 13 października 2026 r. (Dz.U. 2026 poz. 1393) wchodzi w życie 1 stycznia 2027 r. Układ oznaczeń opisuje poradnik [poziomy zdolności wykonawcy na roboty budowlane od 1 stycznia 2027 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/poziomy-zdolnosci-wykonawcy-roboty-budowlane-od-1-stycznia-2027), a osoby i ich doświadczenie zbierzesz na [wzorze wykazu osób (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/wykaz-osob-skierowanych-do-realizacji-zamowienia-na-roboty-budowlane).

## Okres certyfikacji, wspólny wniosek i jeden wniosek na jedną podstawę

Certyfikacja jest udzielana zgodnie z żądaniem wykonawcy na okres od roku do 3 lat, licząc od dnia jej udzielenia, a dokumentem potwierdzającym jest certyfikat (art. 7 ust. 1 i 2). Okres wpisuje się we wniosku (art. 16 ust. 2 pkt 3).

Wykonawca może złożyć wniosek w odniesieniu do danej podstawy wykluczenia albo danej zdolności, o ile nie złożył takiego wniosku do innego podmiotu certyfikującego, chyba że procedura w tamtym podmiocie została ostatecznie zakończona (art. 17 ust. 1). Gdy do kilku podmiotów wpłynie wniosek o ten sam zakres, rozpatruje się wniosek złożony jako pierwszy, a pozostałych nie rozpatruje się (ust. 2). Dlatego oświadczenie z pkt 6 ma w arkuszu osobne pole.

Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o certyfikację zdolności i ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w procedurze (art. 13 ust. 1 i 2). Warunkiem jest posiadanie łącznie zdolności, wykazanej w zakresach wskazanych przez poszczególnych wykonawców (ust. 3). Taki certyfikat służy tylko wtedy, gdy ci sami wykonawcy wspólnie ubiegają się o zamówienie (ust. 4). Zasady wspólnej oferty zapisuje [wzór umowy konsorcjum (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/umowa-konsorcjum-wykonawcow-art-58-pzp). O certyfikację nie mogą ubiegać się wykonawcy z siedzibą poza państwami członkowskimi UE i poza państwami, które są stronami Porozumienia WTO w sprawie zamówień rządowych albo innych umów gwarantujących wzajemny dostęp do rynku zamówień, a także wykonawca wspólnie z takim wykonawcą (art. 3 ust. 3).

## Po złożeniu wniosku: umowa, dokumenty, 30 dni i wynagrodzenie

Umowa z podmiotem certyfikującym określa między innymi wysokość wynagrodzenia i warunki jego zapłaty oraz opłaty, którymi można obciążyć wykonawcę w okresie obowiązywania umowy (art. 19 pkt 1). Rozporządzenie podaje sposób ustalania wynagrodzenia: adekwatnie do zakresu i złożoności czynności (§ 22 ust. 1), łącznie dla podstaw z art. 108 ust. 1 pkt 1–5 Pzp, odrębnie dla każdej dalszej podstawy i odrębnie dla każdej zdolności (ust. 2). Osobno ustala się wynagrodzenie za badanie przesłanek z art. 22 ust. 1, za stały nadzór i aktualizację oraz za rozpatrzenie zastrzeżeń (ust. 3). Ustawa i rozporządzenie nie podają kwot.

Wykonawca przekazuje podmiotowe środki dowodowe, dokumenty i oświadczenia przed zawarciem umowy albo po jej zawarciu (art. 18 ust. 2). Po zawarciu umowy może złożyć oświadczenie o zgodzie, żeby podmiot sam zwrócił się do organów o dokumenty o niezaleganiu z podatkami, opłatami i składkami. Zgoda zachowuje ważność przez okres ważności certyfikatu, chyba że wykonawca ją odwoła (ust. 3). Bez takiej zgody wykonawca przekazuje te dokumenty sam (§ 6 ust. 3 rozporządzenia). Podmiot sam pozyskuje środki, które można uzyskać z bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych albo na podstawie jego prawa do informacji z rejestrów publicznych (art. 20 ust. 4). W procedurze sprawdza między innymi KRS i CEIDG, występuje do Krajowego Rejestru Karnego, sprawdza Biuletyn Zamówień Publicznych i biuro informacji gospodarczej oraz może pytać podmioty, z którymi wykonawca współpracował (§ 6 ust. 2 rozporządzenia).

Podmiot przeprowadza procedurę certyfikacji w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia zawarcia umowy, chyba że umowa stanowi inaczej (art. 20 ust. 1). Potem zawiadamia wykonawcę o udzieleniu albo odmowie (art. 21 ust. 1), a odmowa zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne (ust. 2). Od odmowy wykonawca może złożyć zastrzeżenia w 21 dni od doręczenia zawiadomienia, na [wzorze zastrzeżeń do odmowy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zastrzezenia-do-odmowy-udzielenia-certyfikacji-wykonawcy) (art. 23 ust. 1).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Podmiot certyfikujący | Nazwa, adres i symbol akredytacji z bazy certyfikacji. Dla niepodlegania wykluczeniu podmiot z art. 14 ust. 1, dla zdolności podmiot akredytowany (ust. 2). |
| Wykonawca (pkt 1) | Nazwa i adres siedziby albo imię, nazwisko i adres miejsca wykonywania działalności; adres do korespondencji, NIP, rejestr lub ewidencja i numer wpisu. |
| Rodzaj certyfikacji (pkt 2) | Niepodlegania wykluczeniu albo zdolności wykonawcy (art. 3 ust. 2); wniosek może dotyczyć obu. |
| Podstawy wykluczenia | Art. 108 ust. 1 pkt 1–5 Pzp oraz wybrane z art. 108 ust. 2 i art. 109 ust. 1 pkt 1–5 i 7–10 (art. 4 ust. 1). |
| Zdolności, sposób i poziom | Art. 112 ust. 2 pkt 1–4 Pzp; sposób spełnienia dla każdej zdolności, poziom dla pkt 3 i 4 (art. 5 ust. 1); dla robót poziomy z rozporządzenia poz. 1393 od 1.01.2027. |
| Okres (pkt 3) | Od roku do 3 lat licząc od dnia udzielenia certyfikacji (art. 7 ust. 1). |
| Oświadczenia (pkt 4–6) | Niepodleganie wykluczeniu, powołanie się na art. 22 ust. 1, brak wniosku w tym samym zakresie u innego podmiotu (art. 17 ust. 1). |
| Inne informacje i zgoda na zaświadczenia | Informacje bez danych osobowych (pkt 7); po zawarciu umowy zgoda na zwrócenie się do organów o dokumenty o niezaleganiu (art. 18 ust. 3). |
| Wykaz dokumentów | Podmiotowe środki dowodowe i dokumenty z art. 18 ust. 2; rodzaje według rozporządzenia, Dz.U. 2020 poz. 2415. |
| Wspólny wniosek i podpis | Przy wspólnej certyfikacji zdolności pełnomocnik i dane każdego wykonawcy (art. 13 ust. 2); podpis w formie wymaganej przez formularz podmiotu. |

## Najczęstsze pytania

### Czy istnieje urzędowy wzór wniosku o certyfikację wykonawcy zamówień publicznych?

Nie. Art. 16 ust. 2 ustawy wymienia treść wniosku, a § 3 rozporządzenia z 22 maja 2026 r. mówi, że wykonawca składa wniosek za pomocą formularza udostępnionego przez podmiot certyfikujący na jego stronie internetowej lub w aplikacji mobilnej. Arkusz z tej strony zbiera dane do wpisania w takim formularzu.

### Co zawiera wniosek o certyfikację wykonawcy?

Dane wykonawcy, wskazanie rodzaju i zakresu certyfikacji ze sposobem i poziomem zdolności, okres, oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, wskazanie powołania się na art. 22 ust. 1, oświadczenie o braku wniosku w tym samym zakresie u innego podmiotu oraz inne informacje niezbędne do certyfikacji (art. 16 ust. 2 pkt 1–7).

### Na jaki okres udziela się certyfikacji wykonawcy?

Zgodnie z żądaniem wykonawcy na okres od roku do 3 lat, licząc od dnia jej udzielenia (art. 7 ust. 1 ustawy). Dokumentem potwierdzającym jest certyfikat (ust. 2).

### Czy można złożyć ten sam wniosek do dwóch podmiotów certyfikujących?

Nie w tym samym zakresie. Wniosek o daną podstawę wykluczenia albo daną zdolność można złożyć, jeśli nie złożono takiego do innego podmiotu, chyba że procedura w tamtym została ostatecznie zakończona (art. 17 ust. 1). Gdy złożono kilka, rozpatruje się pierwszy (ust. 2).

### Ile trwa procedura certyfikacji po wniosku?

Procedura zaczyna się z dniem zawarcia umowy z podmiotem certyfikującym (art. 18 ust. 1) i trwa nie dłużej niż 30 dni od tego dnia, chyba że umowa stanowi inaczej (art. 20 ust. 1).

## Źródła

- [Ustawa z 5 sierpnia 2025 r. o certyfikacji wykonawców zamówień publicznych, Dz.U. 2025 poz. 1235 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2025/1235/ogl)
- [Ustawa o certyfikacji wykonawców zamówień publicznych, Dz.U. 2025 poz. 1235 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2025/1235/text.pdf)
- [Rozporządzenie Ministra Finansów i Gospodarki z 22 maja 2026 r. w sprawie sposobu składania wniosku o certyfikację i postępowania z tym wnioskiem, Dz.U. 2026 poz. 709 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/709/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie sposobu składania wniosku o certyfikację, Dz.U. 2026 poz. 709 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/709/text.pdf)
- [Rozporządzenie Ministra Finansów i Gospodarki z 13 października 2026 r. w sprawie poziomów zdolności wykonawcy do wykonania zamówienia na roboty budowlane, Dz.U. 2026 poz. 1393 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1393/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie poziomów zdolności wykonawcy na roboty budowlane, Dz.U. 2026 poz. 1393 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1393/text.pdf)
- [Prawo zamówień publicznych, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 793 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/793/ogl)
- [Prawo zamówień publicznych, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 793 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/793/text.pdf)
- [Rozporządzenie MRiT z 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, Dz.U. 2020 poz. 2415 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2020/2415/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie podmiotowych środków dowodowych, Dz.U. 2020 poz. 2415 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2020/2415/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Certyfikacja wykonawców zamówień publicznych: certyfikat zamiast dokumentów](https://atestero.pl/baza-wiedzy/certyfikacja-wykonawcow-zamowien-publicznych-certyfikat-zamiast-dokumentow)
- [Poziomy zdolności wykonawcy na roboty budowlane od 1 stycznia 2027 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/poziomy-zdolnosci-wykonawcy-roboty-budowlane-od-1-stycznia-2027)
- [Dokumenty podwykonawcy do umowy i przetargu: lista, ważność, pakiet startowy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/dokumenty-podwykonawcy-do-umowy-i-przetargu)

Źródło: Atestero, „Wniosek o certyfikację wykonawcy zamówień publicznych: arkusz danych, wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-certyfikacje-wykonawcy-zamowien-publicznych (aktualizacja 2026-11-03).