# Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-jednorazowe-odszkodowanie-z-ubezpieczenia-wypadkowego
- Aktualizacja: 2026-11-03
- Stan prawny sprawdzony: 2026-11-03
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie składa ubezpieczony po wypadku przy pracy albo uprawniony członek rodziny zmarłego, w zasadzie do płatnika składek, który po zakończeniu leczenia przekazuje go do ZUS (§ 1 i § 3 rozporządzenia, Dz.U. 2020 poz. 233). Przepisy nie podają wzoru wniosku. Wymagają danych identyfikacyjnych płatnika i ubezpieczonego oraz dokumentów, takich jak protokół powypadkowy albo karta wypadku (§ 1 ust. 2 i § 2). Decyzję wydaje ZUS (art. 15 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to wniosek ubezpieczonego albo członka rodziny: adresat, dane płatnika składek i ubezpieczonego, zdarzenie, przedmiot wniosku, stan leczenia, lista załączników i sposób wypłaty. Druga to karta przekazania wniosku do ZUS dla płatnika składek, z wykazem skompletowanej dokumentacji. Wzór nie jest drukiem urzędowym. Ile wynosi odszkodowanie, opisuje poradnik [jednorazowe odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu po wypadku przy pracy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/jednorazowe-odszkodowanie-za-uszczerbek-na-zdrowiu-po-wypadku-przy-pracy), a dokument wypadkowy do załączenia przygotujesz na [wzorze protokołu powypadkowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-jednorazowe-odszkodowanie-z-ubezpieczenia-wypadkowego.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-jednorazowe-odszkodowanie-z-ubezpieczenia-wypadkowego.pdf)

## Czy o jednorazowe odszkodowanie trzeba złożyć wniosek?

Tak. Rozporządzenie o orzekaniu o uszczerbku zaczyna się od wniosku: wniosek o jednorazowe odszkodowanie do płatnika składek składa ubezpieczony albo uprawniony członek rodziny, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej (§ 1 ust. 1). Dopiero po nim ZUS ustala termin badania i zbiera orzeczenie. Przyznanie lub odmowa przyznania odszkodowania i ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS (art. 15 ust. 1). Gdy decyzja przyznaje prawo, ZUS wypłaca odszkodowanie z urzędu w 30 dni od jej wydania (art. 15 ust. 3), więc o samą wypłatę nie składa się osobnego wniosku.

Przepisy nie podają wzoru wniosku. Załącznik do rozporządzenia zawiera tylko tabelę oceny procentowej uszczerbku. Wzór poniżej zbiera dane, które rozporządzenie wymienia w § 1 ust. 2, i dokumenty z § 2. Gdy płatnik składek albo ZUS wskaże własny druk, można wypełnić go zamiast wzoru, bo dane i załączniki są te same.

> **Stan prawny sprawdzony 2026-11-03.** Art. 6 ust. 2-4, art. 11 ust. 1 i 4, art. 12 ust. 2-4, art. 13 ust. 1-3, art. 15 ust. 1-4, art. 16 ust. 1 i art. 22 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (baza ELI, odczyt 3 listopada 2026 r.). Po tym tekście ELI wykazuje jedną zmianę, ustawę z 18 grudnia 2025 r. (Dz.U. 2026 poz. 26), której art. 17 zmienia od 1 stycznia 2027 r. art. 15 ust. 2 i art. 16 (orzeka lekarz orzecznik, bez komisji lekarskiej). § 1-6, 8, 12 i 13 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania odczytano w tekście jednolitym Dz.U. 2020 poz. 233 (odczyt 3 listopada 2026 r., akt obowiązujący, jedyna zmiana Dz.U. 2018 poz. 2403 jest ujęta w tekście jednolitym). Rozporządzenie nie zawiera wzoru wniosku, a § 11a o komisjach lekarskich nie został dostosowany do zmian od 2027 r. (stan ELI na 3 listopada 2026 r.). Wzór nie jest drukiem urzędowym. Kwoty odszkodowań w złotych podaje poradnik o jednorazowym odszkodowaniu na podstawie obwieszczenia ministra z 10 marca 2026 r.

## Do kogo złożyć wniosek: płatnik składek czy ZUS

Zasadą jest złożenie wniosku płatnikowi składek (§ 1 ust. 1). Płatnik kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku (§ 2), a po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego przekazuje wniosek z dokumentacją terenowej jednostce ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego (§ 3). Stąd druga strona wzoru: karta przekazania z wykazem dokumentów, którą wypełnia płatnik.

Są przypadki, w których wnioskodawca kompletuje dokumenty sam i przekazuje je razem z wnioskiem bezpośrednio do właściwej jednostki ZUS (§ 4 ust. 1). Dotyczy to ubezpieczonego będącego płatnikiem składek, osób z nim współpracujących oraz uprawnionego członka rodziny. Te same zasady stosuje się przy braku płatnika obowiązanego do skompletowania dokumentacji i przy wniosku o odszkodowanie wskutek pogorszenia stanu zdrowia po wypadku lub chorobie (§ 4 ust. 2). Dlatego wzór ma dwa pola adresata do zaznaczenia.

## Co wpisać we wniosku i jakie dokumenty dołączyć

Wniosek zawiera dane identyfikacyjne płatnika składek: numery NIP i REGON, a gdy płatnikowi nie nadano obu numerów lub jednego z nich, numer PESEL albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dane ubezpieczonego to numer PESEL, a gdy go nie nadano, seria i numer dowodu osobistego lub paszportu (§ 1 ust. 2). Reszta pól wzoru porządkuje sprawę: data i miejsce zdarzenia, numer protokołu powypadkowego albo karty wypadku, przedmiot wniosku i dane wnioskodawcy.

Rozporządzenie wylicza dokumentację w szczególności: protokół powypadkowy, prawomocny wyrok sądu pracy, kartę wypadku, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony, oraz odpis aktu zgonu, gdy osoba, która uległa wypadkowi lub zachorowała, zmarła (§ 2). Protokół powypadkowy sporządza się według zasad z poradnika [wypadek przy pracy na budowie: obowiązki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki), a kartę wypadku dla zleceniobiorcy lub samozatrudnionego opisuje [wzór karty wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku). Bez protokołu albo karty ZUS odmawia przyznania świadczeń (art. 22 ust. 1 ustawy wypadkowej).

1. adresat: płatnik składek (§ 1 ust. 1) albo jednostka ZUS (§ 4)
2. NIP i REGON płatnika, PESEL ubezpieczonego (§ 1 ust. 2)
3. protokół powypadkowy lub karta wypadku, decyzja o chorobie zawodowej, wyrok sądu pracy (§ 2)
4. zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza prowadzącego (§ 2 pkt 5)
5. odpis aktu zgonu przy wniosku po zmarłym (§ 2 pkt 6)

## Co dzieje się po złożeniu wniosku

ZUS ustala w ciągu 7 dni od otrzymania wniosku termin badania przez lekarza orzecznika, chyba że orzeczenie zapadnie bez badania (§ 5). Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek i jego związek z wypadkiem albo chorobą na podstawie badania, dokumentacji medycznej i dokumentacji dotyczącej wypadku (§ 6 ust. 1). Może zlecić uzupełnienie dokumentacji o opinię konsultanta i wyniki badań (§ 6 ust. 3) albo wydać orzeczenie bez badania, jeśli dokumentacja wystarcza (§ 6 ust. 5). Orzeczenie otrzymuje ubezpieczony (§ 12).

Decyzję ZUS wydaje w ciągu 14 dni od otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika albo od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do jej wydania (art. 15 ust. 2). Do końca 2026 r. przepis wymienia też orzeczenie komisji lekarskiej, a od 1 stycznia 2027 r. orzeka tylko lekarz orzecznik, co wyjaśnia poradnik [orzekanie o uszczerbku po wypadku przy pracy od 1 stycznia 2027 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/orzekanie-o-uszczerbku-po-wypadku-przy-pracy-od-1-stycznia-2027). Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 15 ust. 4). Zawiadomienia o samym wypadku, które poprzedzają wniosek, przygotujesz na [wzorze zawiadomienia o wypadku przy pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy).

## Wniosek po śmierci ubezpieczonego i przy pogorszeniu stanu zdrowia

Po śmierci ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy wniosek składa uprawniony członek rodziny. Krąg uprawnionych wyznacza art. 13 ust. 2: małżonek, z wyjątkiem orzeczonej separacji (ust. 3), dzieci i inne osoby spełniające warunki renty rodzinnej oraz rodzice i inne osoby wymienione w pkt 3. Do wniosku dołącza się odpis aktu zgonu (§ 2 pkt 6). Wysokości i podział odszkodowania między kilka osób opisuje poradnik [odszkodowanie dla rodziny po śmiertelnym wypadku przy pracy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/odszkodowanie-dla-rodziny-po-smiertelnym-wypadku-przy-pracy).

Gdy po przyznaniu odszkodowania stan zdrowia się pogorszy i uszczerbek wzrośnie co najmniej o 10 punktów procentowych, odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent ponad procent, według którego ustalono poprzednie (art. 12 ust. 2). Wniosek w tej sprawie ubezpieczony składa bezpośrednio do jednostki ZUS (§ 4 ust. 2 pkt 2). Wzór ma na to osobne pole wyboru i miejsce na numer poprzedniej decyzji.

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Adresat | Płatnik składek (§ 1 ust. 1) albo terenowa jednostka ZUS, gdy wnioskodawca składa wniosek bezpośrednio (§ 4). |
| Dane płatnika składek | NIP i REGON, a przy braku jednego z nich PESEL albo seria i numer dowodu lub paszportu (§ 1 ust. 2 pkt 1). |
| Dane ubezpieczonego | Imię i nazwisko, PESEL albo seria i numer dowodu lub paszportu, adres, kontakt (§ 1 ust. 2 pkt 2). |
| Wnioskodawca | Ubezpieczony albo uprawniony członek rodziny z art. 13 ust. 2 ustawy: imię, nazwisko, PESEL, stopień pokrewieństwa. |
| Zdarzenie | Data i miejsce wypadku, numer i data protokołu powypadkowego lub karty wypadku, decyzja o chorobie zawodowej. |
| Przedmiot wniosku | Uszczerbek na zdrowiu, zwiększenie przy pogorszeniu (art. 12 ust. 2), odszkodowanie po zmarłym (art. 13 i 14), zwiększenie z art. 12 ust. 3 i 4. |
| Stan leczenia | Data zakończenia leczenia i rehabilitacji (art. 11 ust. 4, § 3) albo data zgonu. |
| Załączniki | Dokumenty z § 2: protokół lub karta, wyrok, decyzja, zaświadczenie lekarza, akt zgonu, dokumentacja medyczna. |
| Sposób wypłaty | Rachunek bankowy lub inny sposób wypłaty według zasad dla świadczeń z FUS (§ 13). |
| Karta przekazania do ZUS | Wykaz dokumentów skompletowanych przez płatnika, data i sposób przekazania do jednostki ZUS (§ 2 i 3). |

## Najczęstsze pytania

### Czy wniosek o jednorazowe odszkodowanie trzeba złożyć na urzędowym druku?

Rozporządzenie o orzekaniu o uszczerbku nie zawiera wzoru wniosku. Wymaga danych identyfikacyjnych płatnika składek (NIP i REGON) oraz ubezpieczonego (PESEL) i opisuje dokumentację do wniosku (§ 1 ust. 2 i § 2). Gdy płatnik albo ZUS wskaże własny druk, można go użyć zamiast wzoru.

### Do kogo składa się wniosek o jednorazowe odszkodowanie po wypadku przy pracy?

Do płatnika składek, który po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przekazuje go z dokumentacją do jednostki ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego (§ 1 ust. 1 i § 3). Ubezpieczony będący płatnikiem składek, osoby z nim współpracujące i uprawniony członek rodziny przekazują dokumenty bezpośrednio do ZUS (§ 4 ust. 1).

### Kiedy złożyć wniosek o jednorazowe odszkodowanie?

Uszczerbek ocenia się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji (art. 11 ust. 4), a płatnik przekazuje wniosek do ZUS po ich zakończeniu (§ 3). W art. 11-15 ustawy ani w rozporządzeniu nie ma terminu na złożenie wniosku. Wyjątek to zadłużenie z art. 6 ust. 2 i 3 ustawy u osób prowadzących działalność pozarolniczą, duchownych i marynarzy.

### Jakie dokumenty dołączyć do wniosku o jednorazowe odszkodowanie?

Rozporządzenie wymienia w szczególności protokół powypadkowy, kartę wypadku, prawomocny wyrok sądu pracy, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza prowadzącego i odpis aktu zgonu (§ 2). Bez protokołu powypadkowego lub karty wypadku ZUS odmawia świadczeń (art. 22 ust. 1 ustawy).

## Źródła

- [Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 1644 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2025/1644/ogl)
- [Ustawa o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw, Dz.U. 2026 poz. 26, art. 17 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/26/text.pdf)
- [Obwieszczenie w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego rozporządzenia w sprawie orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, Dz.U. 2020 poz. 233 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2020/233/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Jednorazowe odszkodowanie z ZUS za uszczerbek na zdrowiu po wypadku przy pracy: ile wynosi](https://atestero.pl/baza-wiedzy/jednorazowe-odszkodowanie-za-uszczerbek-na-zdrowiu-po-wypadku-przy-pracy)
- [Jakie świadczenia z ZUS po wypadku przy pracy: zasiłek, odszkodowanie, renta](https://atestero.pl/baza-wiedzy/swiadczenia-z-ubezpieczenia-wypadkowego-po-wypadku-przy-pracy)
- [Odszkodowanie dla rodziny po śmiertelnym wypadku przy pracy: kto dostaje i ile z ZUS](https://atestero.pl/baza-wiedzy/odszkodowanie-dla-rodziny-po-smiertelnym-wypadku-przy-pracy)
- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)

Źródło: Atestero, „Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/wniosek-o-jednorazowe-odszkodowanie-z-ubezpieczenia-wypadkowego (aktualizacja 2026-11-03).