# Zapis informacji od świadka wypadku przy pracy: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku
- Aktualizacja: 2026-10-26
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Zapis informacji od świadka wypadku to relacja jednej osoby, która widziała wypadek albo była na miejscu tuż po nim, spisana przez zespół powypadkowy. Zespół zbiera informacje od świadków (§ 7 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a zapis dołącza się do protokołu powypadkowego jako jego integralną część (§ 12 ust. 2). Każdego świadka spisuje się osobno.

Wzór ma dwie strony A4. Wpisujesz zespół, datę i miejsce rozmowy, dane świadka z firmą, bo na budowie świadek często pracuje dla innego wykonawcy, i to, gdzie stał i co robił w chwili wypadku. Dalej pytania o przebieg zdarzenia, warunki, sprzęt i środki ochrony, o pierwszą pomoc i o zmiany w miejscu wypadku przed oględzinami, a na końcu relację własnymi słowami i podpisy. Relację poszkodowanego spisujesz na [zapisie wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku.pdf)

## Kto jest świadkiem wypadku na budowie?

Świadkiem jest każdy, kto widział zdarzenie albo jego część: pracownik tej samej ekipy, operator maszyny, pracownik innego podwykonawcy, kierownik robót. Liczy się też osoba, która była na miejscu chwilę po wypadku i widziała położenie poszkodowanego, sprzętu i materiałów. Rozporządzenie nie ogranicza kręgu świadków do pracowników pracodawcy poszkodowanego. Świadek wypadku w drodze do pracy lub z pracy może złożyć [oświadczenie o wypadku w drodze (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/oswiadczenie-poszkodowanego-wypadek-w-drodze), bo rozporządzenie z 2002 r. wymienia oświadczenia świadków jako podstawę ustaleń.

Pracownik ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym wypadku (art. 211 pkt 6 KP) i współdziałać z pracodawcą w sprawach BHP (pkt 7). Świadek z innej firmy nie jest pracownikiem pracodawcy poszkodowanego, ale firma, na której terenie był wypadek, ma udzielić zespołowi informacji i wszechstronnej pomocy (§ 8 ust. 2 pkt 4). Kto to organizuje na budowie, warto ustalić z góry w [porozumieniu pracodawców o współpracy BHP](https://atestero.pl/wzory/porozumienie-pracodawcow-o-wspolpracy-bhp).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** § 3, 7, 8, 10, 11 i 12 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 211 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru zapisu informacji od świadka.

## Jak spisać relację świadka?

Każdego świadka spisuj osobno, zanim porozmawia z innymi o tym, co się stało. Zacznij od tego, gdzie stał i co robił, bo od tego zależy, co mógł zobaczyć. Potem pytaj o kolejność zdarzeń, warunki (pogoda, oświetlenie, porządek), sprzęt i środki ochrony poszkodowanego, a na końcu o to, kto udzielił pierwszej pomocy.

Ważne jest pytanie o zmiany w miejscu wypadku. Do czasu ustaleń nie wolno bez zgody pracodawcy uruchamiać wstrzymanych maszyn ani przesuwać przedmiotów, które spowodowały wypadek, chyba że trzeba ratować ludzi albo mienie albo zapobiec niebezpieczeństwu (§ 3 ust. 1, 2 i 4). Świadek zwykle wie, kto co ruszył przy ratowaniu. Zapisz to, a szkic albo zdjęcia miejsca dołącz do protokołu (§ 7 ust. 1 pkt 2).

## Co zrobić z zapisem po rozmowie?

Świadek czyta zapis i podpisuje każdą stronę; poprawki wpisuje się na końcu, bez zamazywania. Zapis idzie do akt sprawy jako załącznik protokołu powypadkowego (§ 12 ust. 2), a poszkodowany ma prawo wglądu do akt i robienia kopii (§ 11 ust. 3). Uprzedź o tym świadka przed podpisem.

Gdy relacje świadków różnią się, zespół wyjaśnia rozbieżności innymi dowodami, a jego członek może złożyć do protokołu zdanie odrębne z uzasadnieniem (§ 10 ust. 1). Przy wypadku ciężkim, śmiertelnym albo zbiorowym, zgłaszanym na [zawiadomieniu o wypadku do PIP i prokuratury](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy), zespół wykorzystuje też materiały organów prowadzących śledztwo, jeżeli mu je udostępnią (§ 7 ust. 2).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Zespół i rozmowa | Członkowie zespołu, data, godzina i miejsce spisania informacji. |
| Świadek | Imię i nazwisko, firma, stanowisko, kontakt, tłumacz. |
| Położenie świadka | Gdzie był i co robił w chwili wypadku, z jakiej odległości widział zdarzenie. |
| Przebieg zdarzenia | Kolejność zdarzeń, czynność poszkodowanego, sprzęt, warunki na budowie. |
| Pierwsza pomoc i zmiany | Kto udzielił pomocy, kto wezwał służby, co przesunięto przed oględzinami (§ 3). |
| Relacja i podpisy | Opis własnymi słowami, podpis świadka na każdej stronie, podpisy zespołu. |

## Najczęstsze pytania

### Czy świadek wypadku przy pracy musi złożyć zeznania?

Rozporządzenie każe zespołowi zebrać informacje od świadków (§ 7 ust. 1 pkt 4), ale nie przewiduje sankcji dla świadka, który odmówi. Pracownik pracodawcy ma obowiązek współdziałać w sprawach BHP (art. 211 pkt 7 KP). Odmowę zapisz, a ustalenia oprzyj na innych dowodach.

### Czy świadkiem wypadku może być pracownik innej firmy?

Tak. Na budowie to częste: operator dźwigu, pracownik innego podwykonawcy albo kierownik robót generalnego wykonawcy. Firma, na której terenie był wypadek, ma udostępnić zespołowi informacje i udzielić pomocy (§ 8 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia z 2009 r.).

### Czy zapisy od świadków dołącza się do protokołu powypadkowego?

Tak. Zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji od świadków dołącza się do protokołu powypadkowego razem z innymi dokumentami, a wszystkie stanowią integralną część protokołu (§ 12 ust. 2).

## Źródła

- [Rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, Dz.U. nr 105 poz. 870 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2009/870/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Generalny wykonawca a BHP podwykonawców: obowiązki, wymagania i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow)
- [Wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki GUS za 2023–2025 i I półrocze 2026 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadki-przy-pracy-w-budownictwie-statystyki)

Źródło: Atestero, „Zapis informacji od świadka wypadku przy pracy: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku (aktualizacja 2026-10-26).