# Zapis wyjaśnień poszkodowanego w wypadku przy pracy: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego
- Aktualizacja: 2026-10-26
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Zapis wyjaśnień poszkodowanego to dokument, w którym zespół powypadkowy spisuje relację pracownika o wypadku: co robił, jakim sprzętem, w jakich warunkach i co według niego się stało. Zespół wysłuchuje poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala (§ 7 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a zapis dołącza się do protokołu powypadkowego jako jego integralną część (§ 12 ust. 2).

Wzór ma dwie strony A4. Na górze dane zespołu, miejsce i czas spisania wyjaśnień oraz informacja, czy stan zdrowia pozwolił na rozmowę. Dalej dane poszkodowanego, pytania o przebieg dnia przed wypadkiem, wykonywaną czynność, sprzęt i ŚOI, polecenie przełożonego, szkolenie, badania i świadków. Na końcu jest relacja własnymi słowami, pouczenie o prawach i podpisy. Zapis wraz z relacjami świadków dołączasz do [protokołu powypadkowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego.pdf)

## Kto i kiedy spisuje wyjaśnienia poszkodowanego?

Wyjaśnienia spisuje zespół powypadkowy, w składzie pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy albo osoby, które ich zastępują (§ 4–6 rozporządzenia z 2009 r.). Zespół przystępuje do ustaleń niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku (§ 7 ust. 1), a protokół powypadkowy sporządza najpóźniej w 14 dni od zawiadomienia (§ 9 ust. 1). Wyjaśnienia zbiera się więc jak najwcześniej, póki szczegóły są świeże. Przy wypadku w drodze do pracy lub z pracy przepisy nie przewidują zespołu, a relację poszkodowanego spiszesz na [oświadczeniu o wypadku w drodze (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/oswiadczenie-poszkodowanego-wypadek-w-drodze).

Gdy poszkodowany leży w szpitalu, zespół wysłuchuje go, kiedy stan zdrowia na to pozwala, czasem w szpitalu albo w domu. Jeżeli rozmowa w terminie nie jest możliwa, wpisz to w zapisie, a w protokole podaj przyczyny opóźnienia (§ 9 ust. 2). Gdy wypadek zdarzył się na terenie generalnego wykonawcy, wyjaśnienia pracownika podwykonawcy spisuje zespół jego pracodawcy w obecności przedstawiciela generalnego wykonawcy (§ 8 ust. 1).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** § 4–9, 11 i 12 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 211 i 234 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru zapisu wyjaśnień.

## O co pytać poszkodowanego?

Najpierw o fakty: od której godziny pracował, kto wydał polecenie, jaką czynność wykonywał w chwili wypadku, jakim narzędziem albo maszyną, na jakiej wysokości i przy jakiej pogodzie. Potem o środki ochrony: czy miał kask, szelki, rękawice, czy rusztowanie było odebrane. Pytania o szkolenie BHP, instruktaż stanowiskowy i orzeczenie lekarskie pozwalają porównać relację z dokumentami, które zespół i tak zbiera jako dowody.

Relację wpisuj słowami poszkodowanego, bez poprawiania i bez ocen winy. Ocenę przyczyn robi zespół w protokole na podstawie wszystkich dowodów, a stwierdzenie okoliczności, które mogą wpłynąć na prawo poszkodowanego do świadczeń (na przykład nietrzeźwości), wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 12 ust. 1). Gdy pracownik nie mówi dobrze po polsku, zapisz, kto tłumaczył, i daj tłumaczowi podpisać zapis.

## Jakie prawa ma poszkodowany?

Zespół zapoznaje poszkodowanego z treścią protokołu przed zatwierdzeniem i poucza go o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń (§ 11 ust. 1 i 2). Poszkodowany ma też prawo wglądu do akt sprawy oraz robienia notatek, odpisów i kopii (§ 11 ust. 3). Wzór ma pouczenie o tych prawach nad podpisem, żeby nie zginęło w pośpiechu.

Dokumentację powypadkową, w tym zapis wyjaśnień, pracodawca przechowuje przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Wypadek wpisuje się potem do [rejestru wypadków przy pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/rejestr-wypadkow-przy-pracy), ale nazwiska świadków i dane poszkodowanego zostają w protokole i jego załącznikach.

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Zespół powypadkowy | Imiona, nazwiska i funkcje członków zespołu, data i miejsce spisania wyjaśnień. |
| Stan zdrowia | Czy pozwala na wysłuchanie (§ 7 ust. 1 pkt 3), a jeśli nie, kiedy ponowiono próbę. |
| Poszkodowany | Imię i nazwisko, stanowisko, pracodawca, staż na stanowisku, tłumacz. |
| Przebieg dnia i czynność | Godzina rozpoczęcia pracy, polecenie przełożonego, czynność w chwili wypadku, miejsce na budowie. |
| Sprzęt i ŚOI | Maszyna, narzędzie, rusztowanie, środki ochrony indywidualnej i ich stan. |
| Szkolenia i badania | Szkolenie BHP, instruktaż stanowiskowy, orzeczenie lekarskie, uprawnienia. |
| Relacja i podpisy | Opis własnymi słowami, pouczenie (§ 11), podpis poszkodowanego i zespołu. |

## Najczęstsze pytania

### Czy poszkodowany musi złożyć wyjaśnienia po wypadku przy pracy?

Rozporządzenie każe zespołowi wysłuchać poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala (§ 7 ust. 1 pkt 3), ale nie przewiduje sankcji za odmowę. Pracownik ma ogólny obowiązek współdziałać z pracodawcą w sprawach BHP (art. 211 pkt 7 KP). Odmowę wpisuje się w zapisie, a zespół ustala okoliczności z innych dowodów.

### Czy poszkodowany może sam napisać wyjaśnienia?

Tak, może opisać wypadek własnoręcznie, a zespół dołącza taki opis do zapisu. Pytania z wzoru warto zadać i tak, bo pisemna relacja często pomija sprzęt, środki ochrony i polecenia przełożonego.

### Kiedy spisać wyjaśnienia poszkodowanego?

Jak najszybciej, gdy stan zdrowia na to pozwala. Zespół przystępuje do ustaleń niezwłocznie (§ 7 ust. 1), a protokół sporządza w 14 dni od zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1). Gdy rozmowa wcześniej nie jest możliwa, przyczynę opóźnienia podaje się w protokole (§ 9 ust. 2).

## Źródła

- [Rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, Dz.U. nr 105 poz. 870 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2009/870/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki GUS za 2023–2025 i I półrocze 2026 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadki-przy-pracy-w-budownictwie-statystyki)
- [Generalny wykonawca a BHP podwykonawców: obowiązki, wymagania i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow)

Źródło: Atestero, „Zapis wyjaśnień poszkodowanego w wypadku przy pracy: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego (aktualizacja 2026-10-26).