# Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF) - Adres: https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy - Aktualizacja: 2026-10-18 - Stan prawny sprawdzony: 2026-10-18 - Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji ## W skrócie Pracodawca niezwłocznie zawiadamia właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku z takimi skutkami, który ma związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP). Wzór porządkuje dane, które warto podać od razu. Wzór ma jedną stronę A4: adresat (okręgowy inspektorat pracy, prokuratura), pracodawca, miejsce i czas wypadku, poszkodowani bez danych medycznych ponad potrzebę, wstępny opis zdarzenia, podjęte działania, zabezpieczenie miejsca i osoba do kontaktu. Dalsze postępowanie dokumentuje [protokół powypadkowy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy), a wypadek wpisuje się do [rejestru wypadków przy pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/rejestr-wypadkow-przy-pracy). ## Pliki do pobrania - [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy.docx) - [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy.pdf) ## Kiedy trzeba zawiadomić PIP i prokuraturę? Obowiązek z art. 234 § 2 KP dotyczy wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych oraz każdego innego wypadku, który wywołał takie skutki, ma związek z pracą i może być uznany za wypadek przy pracy. Zawiadomienie ma być niezwłoczne: w praktyce telefonicznie albo elektronicznie od razu po zdarzeniu, a pismo jako potwierdzenie. Zawiadamia pracodawca poszkodowanego. Gdy na budowie ulega wypadkowi pracownik podwykonawcy, zawiadomienie wysyła podwykonawca, a generalny wykonawca i kierownik budowy współdziałają przy zabezpieczeniu miejsca i informacji. Obowiązki na budowie opisuje poradnik [wypadek przy pracy na budowie: obowiązki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki). Zespół, który ustali okoliczności, powołasz na [wzorze powołania zespołu powypadkowego (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/powolanie-zespolu-powypadkowego), a stan miejsca opisze [protokół oględzin miejsca wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-ogledzin-miejsca-wypadku). Gdy wypadek wynika z katastrofy budowlanej, art. 75 Prawa budowlanego nakłada osobny obowiązek zawiadomienia organu nadzoru budowlanego, prokuratora, Policji i inwestora na kierownika budowy (robót), właściciela, zarządcę lub użytkownika. Pismo przygotujesz na [wzorze zawiadomienia o katastrofie budowlanej (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-katastrofie-budowlanej). > **Stan prawny sprawdzony 2026-10-18.** Art. 234 Kodeksu pracy sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245, stan na 18 października 2026 r. Przepisy nie ustalają wzoru zawiadomienia; definicje wypadku ciężkiego i zbiorowego zawiera ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. ## Co napisać w zawiadomieniu? Podaj fakty znane w chwili zawiadomienia: kiedy i gdzie doszło do zdarzenia (adres budowy, miejsce na budowie), ilu jest poszkodowanych i jakie są skutki według wiedzy pracodawcy (śmierć, ciężkie obrażenia, kilka osób), krótki opis bez ocen winy, podjęte działania i dane osoby do kontaktu. Przyczyny ustala potem zespół powypadkowy, który wysłuchuje poszkodowanego i świadków; ich relacje spisuje na [zapisie wyjaśnień poszkodowanego](https://atestero.pl/wzory/zapis-wyjasnien-poszkodowanego) i [zapisie informacji od świadka wypadku](https://atestero.pl/wzory/zapis-informacji-od-swiadka-wypadku). Ogranicz dane o zdrowiu do tego, co uzasadnia zawiadomienie, czyli kwalifikacji skutków. Szczegółowe informacje medyczne trafiają do dokumentacji powypadkowej. Statystyki wypadków w budownictwie zestawia poradnik [wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadki-przy-pracy-w-budownictwie-statystyki). ## Co jeszcze należy zrobić po wypadku? Pracodawca podejmuje działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnia pierwszą pomoc poszkodowanym, ustala w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku i stosuje środki zapobiegające podobnym wypadkom (art. 234 § 1 KP). Prowadzi rejestr wypadków przy pracy (art. 234 § 3 KP) i przechowuje protokół powypadkowy z dokumentacją przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Do tej dokumentacji należą też ewentualne [zastrzeżenia poszkodowanego do protokołu (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zastrzezenia-do-protokolu-powypadkowego). Gdy poszkodowany pracuje na zleceniu albo prowadzi działalność, zamiast protokołu sporządza się [kartę wypadku (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku). Wypadek w drodze do pracy lub z pracy pracodawca dokumentuje w [karcie wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/karta-wypadku-w-drodze-do-pracy) w 14 dni od zawiadomienia. Koszty ustalania okoliczności i przyczyn wypadku ponosi pracodawca (art. 234 § 4 KP). Na budowie miejsce wypadku zabezpiecza się do czasu oględzin, a zdarzenie opisuje się też we wpisie do dziennika budowy, jeśli wpłynęło na przebieg robót. ## Co zawiera dokument | Pole | Co wpisać | | --- | --- | | Adresat | Okręgowy inspektor pracy właściwy dla miejsca wypadku i prokuratura rejonowa. | | Pracodawca | Nazwa, adres, NIP, osoba zawiadamiająca z telefonem. | | Miejsce i czas | Adres budowy, miejsce na budowie, data i godzina zdarzenia. | | Poszkodowani i skutki | Liczba osób, skutki według wiedzy pracodawcy: śmiertelny, ciężki, zbiorowy. | | Opis zdarzenia | Krótki opis faktów bez ocen winy. | | Podjęte działania | Pierwsza pomoc, wezwanie służb, zabezpieczenie miejsca, wstrzymanie robót. | | Kontakt i podpis | Osoba do kontaktu na miejscu, data, godzina wysłania, podpis. | ## Najczęstsze pytania ### Jakie wypadki zgłasza się do PIP i prokuratury? Śmiertelne, ciężkie i zbiorowe wypadki przy pracy oraz każdy inny wypadek z takimi skutkami, mający związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP). ### W jakim terminie trzeba zawiadomić inspektora pracy? Niezwłocznie (art. 234 § 2 KP). W praktyce od razu po zdarzeniu, telefonicznie lub elektronicznie, a pismo wysyła się jako potwierdzenie. ### Kto zgłasza wypadek pracownika podwykonawcy? Jego pracodawca, czyli podwykonawca. Generalny wykonawca i kierownik budowy pomagają zabezpieczyć miejsce i przekazać informacje. ### Jak długo przechowuje się dokumentację powypadkową? Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową pracodawca przechowuje przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). ## Źródła - [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl) - [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf) ## Poradniki do tego wzoru - [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki) - [Wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki GUS za 2023–2025 i I półrocze 2026 r.](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadki-przy-pracy-w-budownictwie-statystyki) - [Kontrola PIP na budowie: kiedy przychodzi, co sprawdza i co może zrobić inspektor](https://atestero.pl/baza-wiedzy/kontrola-pip-na-budowie-co-sprawdza-inspektor) Źródło: Atestero, „Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)”, https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy (aktualizacja 2026-10-18).