# Zgłoszenie mobbingu (skarga pracownika do pracodawcy): wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-mobbingu-skarga-pracownika
- Aktualizacja: 2026-10-26
- Stan prawny sprawdzony: 2026-10-26
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Zgłoszenie mobbingu to pismo pracownika albo świadka do pracodawcy, które uruchamia procedurę z regulaminu przeciwdziałania mobbingowi. Kodeks pracy nie określa jego formy. Wymaga od pracodawcy wykrywania mobbingu i właściwego reagowania (art. 94³ § 1) oraz ustalenia procedur w regulaminie (art. 94³ᵃ § 1). Skorzystanie z uprawnień z tytułu naruszenia przepisów prawa pracy nie może być podstawą niekorzystnego traktowania pracownika (art. 18³ᵉ KP).

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane zgłaszającego (osoba dotknięta albo świadek), rodzaj sprawy do zaznaczenia (mobbing, dyskryminacja, molestowanie, naruszenie godności, niekorzystne traktowanie za skorzystanie z uprawnień), tabela osób, od których pochodzą zachowania, z kolumną na firmę, oraz przejawy z art. 94³ § 4 KP. Druga to tabela zdarzeń z datą, miejscem i świadkami, dowody, wnioski, podpis i potwierdzenie przyjęcia z numerem w rejestrze. Formularz pasuje jako załącznik nr 1 do [regulaminu przeciwdziałania mobbingowi (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/regulamin-przeciwdzialania-mobbingowi).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-mobbingu-skarga-pracownika.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-mobbingu-skarga-pracownika.pdf)

## Komu i jak złożyć zgłoszenie mobbingu?

Zgłoszenie składa się osobie wskazanej w regulaminie pracodawcy. Kodeks pracy nie podaje formy ani terminu, ale od 5 listopada 2026 r. pracodawca zatrudniający co najmniej 10 pracowników musi mieć ustalone procedury przeciwdziałania mobbingowi, dyskryminacji i naruszaniu godności (art. 94³ᵃ § 1), a pracodawca bez względu na wielkość ma wykrywać mobbing i właściwie na niego reagować (art. 94³ § 1). Pismo z kopią i potwierdzeniem przyjęcia daje dowód, kiedy pracodawca dowiedział się o sprawie. Osobę przyjmującą zgłoszenia i jej zastępcę pracownik zna z [oświadczenie o zapoznaniu z regulaminem antymobbingowym (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/oswiadczenie-o-zapoznaniu-z-regulaminem-antymobbingowym).

Na budowie przełożonym bywa brygadzista, majster albo kierownik budowy. Gdy skarga ich dotyczy, złóż ją osobie zastępującej z regulaminu albo bezpośrednio pracodawcy. Zgłoszenie może złożyć także świadek. Pracownik, który udzielił w jakiejkolwiek formie wsparcia koledze korzystającemu z uprawnień, jest chroniony tak samo (art. 18³ᵉ § 3 KP w brzmieniu od 5 listopada 2026 r.).

> **Stan prawny sprawdzony 2026-10-26.** Ustawę z 19 czerwca 2026 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz ustawy Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. 2026 poz. 1046) odczytano w tekście z bazy ELI 26 października 2026 r.; akt ma status obowiązujący, a jego przepisy wchodzą w życie 5 listopada 2026 r. (art. 6: 3 miesiące od ogłoszenia 4 sierpnia 2026 r.). Brzmienie Kodeksu pracy sprawdzono też w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 26 października 2026 r.), w którym przepisy od 5 listopada 2026 r. są oznaczone przypisami. Użyte przepisy: art. 18³ᵃ § 2–6, 18³ᵉ, 18³ᶠ, 94 pkt 2c, 94³ § 1–11 i 94³ᵃ § 1 KP. Kodeks pracy nie określa formy ani treści zgłoszenia mobbingu; wzór realizuje procedurę, którą pracodawca ustala w regulaminie z art. 94³ᵃ.

## Co opisać, żeby zgłoszenie dało się rozpatrzyć?

Mobbing to uporczywe nękanie, czyli zachowania powtarzalne, nawracające lub stałe; zachowania incydentalne nim nie są (art. 94³ § 2 i 3 KP). Dlatego tabela zdarzeń ma daty, miejsce i świadków, a osobne pole pyta, od kiedy zachowania trwają i jak często się powtarzają. Wypisz konkretne słowa, gesty i polecenia. Przy przejawach zaznacz te z art. 94³ § 4, np. zastraszanie, nieuzasadnioną krytykę, izolowanie z brygady albo utrudnianie dostępu do informacji potrzebnych do pracy.

Pojedyncze zdarzenie, które narusza godność, też można zgłosić. Pracodawca ma przeciwdziałać naruszaniu godności i innych dóbr osobistych pracownika (art. 94 pkt 2c KP), a regulamin z art. 94³ᵃ obejmuje także ten obszar. Rozliczanie z pracy i krytyka wyrażone we właściwej formie nie są mobbingiem (art. 94³ § 9), więc w opisie warto oddzielić treść polecenia od sposobu, w jaki je wydano.

1. daty i miejsca: budowa, biuro, kontener socjalny, samochód służbowy
2. osoby: imię, nazwisko, funkcja, firma (także podwykonawca lub osoba na B2B)
3. świadkowie z brygady i spoza niej
4. dowody: wiadomości, grafiki, przydziały pracy, dokumentacja medyczna

## Co dzieje się po zgłoszeniu i jakie prawa ma pracownik?

Dalszy tryb, czyli kto rozpatruje, w jakim terminie i z jakimi środkami tymczasowymi, ustala regulamin pracodawcy. Kodeks pracy wymaga od pracodawcy działań naprawczych i wsparcia osób dotkniętych mobbingiem (art. 94³ § 1). W sprawie o naruszenie zasady równego traktowania prowadzonej według przepisów obowiązujących u pracodawcy osoba zarzucająca naruszenie je uprawdopodobnia, a pracodawca wykazuje, że go nie naruszył (art. 18³ᶠ KP). Wysłuchania, ustalenia i wynik rozpatrzenia zgłoszenia zapisuje [protokół komisji antymobbingowej (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-komisji-antymobbingowej).

Zgłoszenie wewnętrzne nie zamyka drogi do sądu. Pracownik, który doznał mobbingu, ma prawo dochodzić od pracodawcy zadośćuczynienia nie niższego niż sześciokrotność minimalnego wynagrodzenia za pracę albo odszkodowania (art. 94³ § 11 KP). Ochrona przed niekorzystnym traktowaniem nie dotyczy pracownika, który wiedział, że do naruszenia nie doszło (art. 18³ᵉ § 4). Zmiany w przepisach zbiera poradnik [nowe przepisy o mobbingu od 5 listopada 2026](https://atestero.pl/baza-wiedzy/mobbing-nowe-przepisy-od-5-listopada-2026).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Zgłaszający | Imię i nazwisko, stanowisko, brygada, budowa, kontakt; osoba dotknięta albo świadek. |
| Rodzaj sprawy | Mobbing (art. 94³), dyskryminacja lub molestowanie (art. 18³ᵃ), naruszenie godności (art. 94 pkt 2c), odwet (art. 18³ᵉ). |
| Osoby wskazane | Imię i nazwisko, funkcja, firma, relacja: przełożony, współpracownik, podwładny. |
| Przejawy | Lista z art. 94³ § 4 KP do zaznaczenia oraz nakazywanie lub zachęcanie innych (§ 6). |
| Opis zdarzeń i dowody | Data, miejsce, co się stało, świadkowie; od kiedy i jak często; wiadomości, grafiki, dokumentacja medyczna. |
| Wnioski i przyjęcie | Wyjaśnienie, zmiana organizacji pracy, wsparcie; podpis; kto przyjął, kiedy, numer w rejestrze. |

## Najczęstsze pytania

### Jak zgłosić mobbing w pracy?

Na piśmie do osoby wskazanej w regulaminie pracodawcy, z opisem zachowań, datami, świadkami i dowodami, oraz z potwierdzeniem przyjęcia. Kodeks pracy nie określa formy zgłoszenia, ale od 5 listopada 2026 r. pracodawca z co najmniej 10 pracownikami musi mieć ustalone procedury (art. 94³ᵃ § 1 KP).

### Czy pracodawca może zwolnić pracownika za zgłoszenie mobbingu?

Skorzystanie z uprawnień z tytułu naruszenia przepisów prawa pracy nie może być podstawą niekorzystnego traktowania, zwłaszcza wypowiedzenia lub rozwiązania umowy bez wypowiedzenia (art. 18³ᵉ § 1 KP). Ochrona nie dotyczy pracownika, który wiedział, że do naruszenia nie doszło (§ 4).

### Czy świadek może zgłosić mobbing kolegi?

Tak, jeżeli przewiduje to regulamin pracodawcy, a wzór regulaminu na atestero.pl to przewiduje. Pracownik, który udzielił wsparcia koledze korzystającemu z uprawnień, ma tę samą ochronę przed niekorzystnym traktowaniem (art. 18³ᵉ § 3 KP).

## Źródła

- [Ustawa z 19 czerwca 2026 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz ustawy Kodeks postępowania cywilnego, Dz.U. 2026 poz. 1046 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1046/ogl)
- [Ustawa z 19 czerwca 2026 r., Dz.U. 2026 poz. 1046 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1046/text.pdf)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Mobbing: nowe przepisy od 5 listopada 2026 r. Nowa definicja i obowiązki pracodawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/mobbing-nowe-przepisy-od-5-listopada-2026)
- [Generalny wykonawca a BHP podwykonawców: obowiązki, wymagania i podział odpowiedzialności](https://atestero.pl/baza-wiedzy/obowiazki-generalnego-wykonawcy-bhp-podwykonawcow)
- [Reforma PIP 2026 a umowy B2B i zlecenia na budowie: kiedy PIP stwierdzi stosunek pracy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/reforma-pip-2026-umowy-b2b-na-budowie)

Źródło: Atestero, „Zgłoszenie mobbingu (skarga pracownika do pracodawcy): wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-mobbingu-skarga-pracownika (aktualizacja 2026-10-26).