# Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej: wzór Word i PDF

- Adres: https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-podejrzenia-choroby-zawodowej
- Aktualizacja: 2026-11-03
- Stan prawny sprawdzony: 2026-11-03
- Pobieranie: bezpłatnie, bez rejestracji

## W skrócie

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej to formularz, którym pracodawca niezwłocznie zawiadamia państwowego inspektora sanitarnego i okręgowego inspektora pracy o każdym takim podejrzeniu (art. 235 § 1 KP). Układ pól wynika z załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia: dane osoby, pracodawca, miejsce narażenia, stanowisko, nazwa choroby i pozycja w wykazie, czynniki i okres narażenia oraz uzasadnienie.

Wzór ma dwie strony A4 i zachowuje numerację 13 punktów z załącznika nr 1. Pierwsza strona to adresaci oraz punkty 1–8: dane osoby, sytuacja zawodowa, pracodawca, miejsce narażenia i stanowisko. Druga to punkty 9–13: choroba, pozycja w wykazie, czynniki, okres narażenia i uzasadnienie, a pod nimi podpis, adnotacja o zgłoszeniu telefonicznym i dane, o które może poprosić lekarz. Wypadek przy pracy zapisuje się inaczej, w [protokole powypadkowym (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/protokol-powypadkowy).

## Pliki do pobrania

- [Pobierz DOCX (do edycji)](https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-podejrzenia-choroby-zawodowej.docx)
- [Pobierz PDF (do wydruku)](https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-podejrzenia-choroby-zawodowej.pdf)

## Kto zgłasza podejrzenie choroby zawodowej i komu?

Pracodawca jest obowiązany niezwłocznie zgłosić każdy przypadek podejrzenia choroby zawodowej właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu i właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy (art. 235 § 1 KP). Ten sam obowiązek ma lekarz podmiotu właściwego do rozpoznania choroby zawodowej (§ 2). Lekarz i lekarz dentysta, który podczas wykonywania zawodu powziął takie podejrzenie u pacjenta, kieruje go na badania w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 2¹). Zgłosić może także pracownik lub były pracownik, a zatrudniony pracownik robi to za pośrednictwem lekarza sprawującego nad nim profilaktyczną opiekę zdrowotną (§ 2²).

Zgłoszenia dokonuje się niezwłocznie na formularzu z przepisów wydanych na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 KP, a przy chorobie o ostrym przebiegu albo podejrzeniu, że choroba była przyczyną śmierci pracownika, dodatkowo telefonicznie (§ 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych). Właściwość inspektorów ustala się według miejsca, w którym praca jest lub była wykonywana, gdy dokumentacja o narażeniu zawodowym jest tam gromadzona, a w braku takiej możliwości według miejsca ostatniego narażenia (§ 3 ust. 1). Przy pracowniku, który zmieniał budowy, wpisz więc miejsce, gdzie leży dokumentacja narażenia, oraz ostatnią budowę z narażeniem.

> **Stan prawny sprawdzony 2026-11-03.** Art. 230, 235–237 Kodeksu pracy sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (baza ELI, odczyt 17 października 2026 r.; status sprawdzony 3 listopada 2026 r., ustawa z 19 czerwca 2026 r., Dz.U. 2026 poz. 1046, w mocy od 5 listopada 2026 r., dotyczy przepisów o mobbingu). Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (§ 3–10 i wykaz) odczytano w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1297, z jedyną zmianą Dz.U. 2025 poz. 1582 objętą tekstem (odczyt 3 listopada 2026 r.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. (§ 2 ust. 5, § 3 pkt 1 i załącznik nr 1) odczytano w tekście jednolitym Dz.U. 2024 poz. 1542, zmiany z 2012, 2019, 2021 i 2024 r. objęte tekstem (odczyt 3 listopada 2026 r.). Wzór zachowuje układ i numerację załącznika nr 1; urzędowy wzór formularza określa rozporządzenie Ministra Zdrowia (§ 3 pkt 1).

## Co wpisać w poszczególnych punktach formularza?

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. ma 13 punktów. Punkty 1–5 to dane osoby: imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, numer PESEL, o ile ma, oraz aktualna sytuacja zawodowa (pracownik, emeryt, rencista, bezrobotny albo inna forma wykonywania pracy). Punkt 6 dotyczy aktualnego pracodawcy, a punkt 7 miejsca zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie. W obu podajesz pełną nazwę, adres i numer REGON. Punkt 8 to stanowisko i rodzaj pracy.

Punkty 9–13 opisują chorobę: jej pełną nazwę, pozycję w wykazie chorób zawodowych z załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów, czynniki narażenia wskazywane jako przyczyna, okres narażenia i uzasadnienie podejrzenia. Wykaz ma 26 numerowanych pozycji. Z pracą na budowie wiążą się na przykład: pozycja 3 pkt 1 (pylica krzemowa), pozycja 18 pkt 1 (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry), pozycja 19 pkt 3 (przewlekłe uszkodzenie łąkotki u osób pracujących w pozycji klęczącej lub kucznej), pozycja 21 (trwały ubytek słuchu spowodowany hałasem, próg słuchu podwyższony o co najmniej 45 dB), pozycja 22 (zespół wibracyjny) i pozycja 24 (udar cieplny, odmroziny). Źródła narażenia opisują poradniki o [hałasie i drganiach na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/halas-i-drgania-na-budowie-nds-85-db) i o [ołowiu na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/olow-na-budowie-badania-krwi-i-limity-do-2029).

## Co dzieje się po zgłoszeniu: inspektor, orzeczenie i decyzja

Państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie, wszczyna postępowanie, przeprowadza ocenę narażenia zawodowego, sporządza kartę oceny narażenia i przekazuje ją ze skierowaniem na badania do jednostki orzeczniczej I stopnia. Gdy zgłoszenie jest w sposób oczywisty bezzasadne, wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania (§ 4 ust. 1 rozporządzenia RM). Jednostkami I stopnia są między innymi poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy oraz kliniki i poradnie chorób zawodowych uczelni medycznych, a II stopnia instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy (§ 5).

Lekarz orzekający może poprosić pracodawcę o uzupełnienie dokumentacji: przebieg i organizację pracy, w tym pracę w godzinach nadliczbowych, dane o narażeniu zawodowym z wynikami pomiarów czynników szkodliwych na stanowiskach pracownika oraz stosowane środki ochrony indywidualnej (§ 6 ust. 5 pkt 1). Pracownik niezgadzający się z orzeczeniem może w terminie 14 dni od jego otrzymania wnioskować o ponowne badanie przez jednostkę II stopnia, za pośrednictwem jednostki I stopnia (§ 7). Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej stwierdzenia wydaje państwowy inspektor sanitarny, a jej odpis trafia m.in. do pracodawcy (§ 8 ust. 1 i 3). W terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o stwierdzeniu choroby stała się ostateczna, sporządza się kartę stwierdzenia i przesyła ją do Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych w Łodzi (§ 9 ust. 1).

## Obowiązki pracodawcy po zgłoszeniu i po rozpoznaniu choroby

W razie rozpoznania u pracownika choroby zawodowej pracodawca jest obowiązany ustalić przyczyny jej powstania oraz charakter i rozmiar zagrożenia w porozumieniu z państwowym inspektorem sanitarnym, niezwłocznie usunąć czynniki, które chorobę spowodowały, i zastosować inne niezbędne środki zapobiegawcze oraz zapewnić realizację zaleceń lekarskich (art. 235 § 3 KP). Prowadzi też rejestr obejmujący przypadki stwierdzonych chorób zawodowych i podejrzeń o takie choroby (§ 4) oraz przesyła zawiadomienie o skutkach choroby do instytutu medycyny pracy i do państwowego inspektora sanitarnego (§ 5), niezwłocznie po zakończeniu postępowania w sprawie uszczerbku na zdrowiu lub niezdolności do pracy (§ 10 rozporządzenia RM).

Gdy u pracownika stwierdzono objawy wskazujące na powstawanie choroby zawodowej, pracodawca na podstawie orzeczenia lekarskiego przenosi go w terminie i na czas z orzeczenia do innej pracy nienarażającej na czynnik, który te objawy wywołał (art. 230 § 1). Gdy przeniesienie obniża wynagrodzenie, przysługuje dodatek wyrównawczy przez okres nieprzekraczający 6 miesięcy (§ 2). Pracodawca analizuje też systematycznie przyczyny chorób zawodowych i na tej podstawie stosuje środki zapobiegawcze (art. 236). Wyniki takiej analizy zasilają [ocenę ryzyka zawodowego na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/ocena-ryzyka-zawodowego-na-budowie).

## Choroba zawodowa a wypadek przy pracy

Za chorobę zawodową uważa się chorobę z wykazu, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że spowodowało ją narażenie zawodowe (art. 235¹ KP). Rozpoznanie może nastąpić w czasie zatrudnienia w narażeniu albo po jego zakończeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów w okresie ustalonym w wykazie (art. 235²). Przy zatruciach ostrych wynosi on 3 dni, przy pylicach krzemowych nie można go określić, a przy ubytku słuchu od hałasu to 2 lata.

Wypadek przy pracy uruchamia inną ścieżkę. Przy wypadku śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym pracodawca niezwłocznie zawiadamia okręgowego inspektora pracy i prokuratora (art. 234 § 2). Obowiązki pracodawcy w takich sytuacjach zbiera poradnik [wypadek przy pracy na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki), a pismo do inspektora przygotujesz na wzorze [zawiadomienia o wypadku przy pracy (DOCX, PDF)](https://atestero.pl/wzory/zawiadomienie-o-wypadku-przy-pracy).

## Co zawiera dokument

| Pole | Co wpisać |
| --- | --- |
| Adresaci zgłoszenia | Państwowy inspektor sanitarny (powiatowy, graniczny, wojewódzki lub wojskowy) oraz okręgowy inspektor pracy właściwy według § 3 ust. 1 rozporządzenia RM. |
| Podmiot zgłaszający | Nazwa i adres; przy pracowniku lub byłym pracowniku imię i nazwisko. |
| Dane osoby (pkt 1–5) | Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, PESEL, sytuacja zawodowa. |
| Pracodawca i miejsce narażenia (pkt 6–7) | Pełna nazwa, adres i REGON aktualnego pracodawcy oraz miejsca, w którym wystąpiło narażenie. |
| Stanowisko i rodzaj pracy (pkt 8) | Stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, np. betoniarz, operator młota wyburzeniowego. |
| Choroba i pozycja w wykazie (pkt 9–10) | Pełna nazwa choroby oraz numer pozycji w wykazie chorób zawodowych. |
| Czynniki i okres narażenia (pkt 11–12) | Czynniki wskazywane jako przyczyna i okres narażenia na nie. |
| Uzasadnienie podejrzenia (pkt 13) | Objawy, rozpoznanie lekarskie, związek z pracą. |
| Data i podpis | Data oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie. |
| Zgłoszenie telefoniczne | Przy chorobie o ostrym przebiegu lub podejrzeniu, że była przyczyną śmierci: data, godzina i osoba przyjmująca (§ 3 ust. 2). |

## Najczęstsze pytania

### Kto zgłasza podejrzenie choroby zawodowej?

Pracodawca ma obowiązek niezwłocznie zgłosić każdy przypadek podejrzenia (art. 235 § 1 KP). Obowiązek ma także lekarz podmiotu właściwego do rozpoznania choroby zawodowej. Zgłosić może również pracownik lub były pracownik, a pracownik zatrudniony robi to za pośrednictwem lekarza sprawującego nad nim profilaktyczną opiekę zdrowotną (§ 2²).

### Komu zgłosić podejrzenie choroby zawodowej?

Właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu i właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy. Właściwość ustala się według miejsca, w którym praca jest lub była wykonywana, gdy dokumentacja narażenia jest tam gromadzona, a w braku takiej możliwości według miejsca ostatniego narażenia (§ 3 ust. 1 rozporządzenia RM).

### W jakim terminie trzeba zgłosić podejrzenie choroby zawodowej?

Niezwłocznie. Przepisy nie podają liczby dni. Przy chorobie o ostrym przebiegu albo podejrzeniu, że była przyczyną śmierci pracownika, zgłoszenie składa się dodatkowo telefonicznie (§ 3 ust. 2 rozporządzenia RM).

## Źródła

- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1245/ogl)
- [Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1245/text.pdf)
- [Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1297 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2026/1297/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1297 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2026/1297/text.pdf)
- [Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób, tekst jednolity Dz.U. 2024 poz. 1542 (ELI)](https://eli.gov.pl/eli/DU/2024/1542/ogl)
- [Rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych, tekst jednolity Dz.U. 2024 poz. 1542 (PDF)](https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/DU/2024/1542/text.pdf)

## Poradniki do tego wzoru

- [Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy](https://atestero.pl/baza-wiedzy/wypadek-przy-pracy-na-budowie-obowiazki)
- [Dopuszczalny poziom hałasu w pracy: 85 dB, drgania i obowiązki pracodawcy na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/halas-i-drgania-na-budowie-nds-85-db)
- [Ocena ryzyka zawodowego na budowie: co zawiera, kto ją robi i kiedy ją zaktualizować](https://atestero.pl/baza-wiedzy/ocena-ryzyka-zawodowego-na-budowie)
- [Ołów we krwi pracownika: limit 15 μg od 2029 r. i badania przy narażeniu na budowie](https://atestero.pl/baza-wiedzy/olow-na-budowie-badania-krwi-i-limity-do-2029)

Źródło: Atestero, „Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej: wzór Word i PDF”, https://atestero.pl/wzory/zgloszenie-podejrzenia-choroby-zawodowej (aktualizacja 2026-11-03).