Wzory dokumentów
Wniosek o zajęcie pasa drogowego: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza zawiera adresata, dane wnioskodawcy i wykonawcy, cel zajęcia z czterema przypadkami z art. 40 ust. 2, lokalizację, powierzchnię, okres z tabelą etapów oraz listę sześciu załączników. Druga zawiera oświadczenie o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu, treść wniosku i zobowiązania wnioskodawcy z podpisem. Gdy zajęcie zmienia ruch, najpierw potrzebny jest wniosek o zatwierdzenie projektu organizacji ruchu (DOCX, PDF), a zasady pracy brygady przy jezdni opisuje instrukcja BHP robót w pasie drogowym (DOCX, PDF).
W skrócie
Wniosek o zajęcie pasa drogowego składa się do zarządcy drogi przed planowanym zajęciem pasa (§ 1 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 czerwca 2004 r.), a zarządca wydaje zezwolenie w drodze decyzji (art. 40 ust. 1 ustawy o drogach publicznych). We wniosku podajesz cel, lokalizację, powierzchnię i okres zajęcia, a dołączasz plan sytuacyjny, zatwierdzony projekt organizacji ruchu, gdy zajęcie wpływa na ruch, i oświadczenie o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 31 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 27 października 2026 r.
Kiedy zajęcie pasa drogowego wymaga zezwolenia?
Zajęcie pasa drogowego na cele niezwiązane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg wymaga zezwolenia zarządcy drogi, wydanego w drodze decyzji administracyjnej (art. 40 ust. 1 ustawy o drogach publicznych). Zezwolenie dotyczy czterech przypadków: prowadzenia robót w pasie drogowym, umieszczania liniowych urządzeń obcych, umieszczania innych urządzeń obcych i reklam oraz zajęcia pasa na prawach wyłączności w innych celach (ust. 2). Zezwolenie nie jest wymagane, gdy zarząd drogi zawarł umowę najmu, dzierżawy lub użyczenia gruntu z art. 22 ust. 2, 2a lub 2c (ust. 1).
Zarządcą jest dla dróg krajowych Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, dla wojewódzkich zarząd województwa, dla powiatowych zarząd powiatu, a dla gminnych wójt, burmistrz albo prezydent miasta (art. 19 ust. 2). W granicach miast na prawach powiatu zarządcą wszystkich dróg publicznych, z wyjątkiem autostrad i dróg ekspresowych, jest prezydent miasta (ust. 5). Przepis ma jeszcze wyjątki z ust. 3, 5a i 8. Wniosek kierujesz do zarządcy drogi, której pas zajmujesz.
Zezwolenie nie jest potrzebne przy usuwaniu awarii urządzenia obcego w pasie drogowym. Po zlokalizowaniu awarii prowadzący roboty niezwłocznie zawiadamia zarządcę i w porozumieniu z nim określa termin i powierzchnię zajętego pasa (art. 40 ust. 14). Zarządca określa w decyzji warunki zajęcia i przywrócenia pasa oraz opłatę (ust. 14a). Wejście w pas bez zawiadomienia, przekroczenie terminu lub powierzchni podlega karze jak w ust. 12 (ust. 14b).
Stan prawny sprawdzony 27 października 2026 r.
Art. 19 ust. 1–2 i 5, art. 22 ust. 2, art. 39 ust. 3a i art. 40 ustawy o drogach publicznych sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 889 (baza ELI, odczyt 27 października 2026 r.). Zmiany po tekście jednolitym (Dz.U. 2026 poz. 815 i 982) nie dotyczą art. 40: poz. 815 dodaje art. 20i, a poz. 982 zmienia m.in. art. 40a. § 1 i 2 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2016 poz. 1264 (odczyt 27 października 2026 r.; akt obowiązujący, jedyna zmiana Dz.U. 2015 poz. 328 jest w tekście jednolitym, późniejszych zmian ELI nie wykazuje). Ustawa nie podaje stawek opłat, tylko limit 10 zł za 1 m² za dzień. Konkretne stawki ustala uchwała lub rozporządzenie, których nie czytano. Przepisy nie podają wzoru wniosku.
Co musi zawierać wniosek i jakie załączniki dołączyć?
Zajmujący pas składa wniosek do zarządcy drogi przed planowanym zajęciem (§ 1 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 czerwca 2004 r., t.j. Dz.U. 2016 poz. 1264). Wniosek zawiera cztery elementy: imię i nazwisko albo nazwę oraz adres lub siedzibę wnioskodawcy, cel zajęcia, lokalizację i powierzchnię zajmowanego pasa oraz planowany okres zajęcia (ust. 2).
Załączniki z ust. 3 to szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z granicami i wymiarami planowanej powierzchni zajęcia oraz zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie wpływa na ruch drogowy, ogranicza widoczność albo zmienia organizację ruchu pojazdów lub pieszych. Przy zajęciu na roboty dochodzą ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczonym odcinkiem, informacja o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli projekt organizacji ruchu nie jest wymagany, oraz oświadczenie o ważnym pozwoleniu na budowę, o zgłoszeniu budowy lub robót albo o zamiarze budowy przyłączy z planem na mapie (ust. 5). Zarządca może zażądać projektu budowlanego obiektu i harmonogramu robót, zwłaszcza przy robotach etapowych (ust. 6).
Projekt organizacji ruchu związany z robotami ma określać sposób ich zabezpieczenia zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego (ust. 4). Jeżeli urządzenie obce umieszczasz w pasie na podstawie decyzji z art. 39 ust. 3, ta decyzja pouczy inwestora, że przed robotami musi uzyskać zezwolenie zarządcy na zajęcie pasa (art. 39 ust. 3a pkt 3).
- plan sytuacyjny 1:1000 lub 1:500 z wymiarami zajęcia
- zatwierdzony projekt organizacji ruchu, gdy zajęcie wpływa na ruch lub widoczność
- ogólny plan orientacyjny 1:10 000 lub 1:25 000 przy robotach
- informacja o zabezpieczeniu robót, gdy projekt organizacji ruchu nie jest wymagany
- oświadczenie o pozwoleniu na budowę, zgłoszeniu albo zamiarze budowy przyłączy
- na żądanie zarządcy: projekt budowlany i harmonogram robót
Jak liczy się opłata i kara za zajęcie pasa drogowego?
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłatę (art. 40 ust. 3). Dla robót i zajęcia na prawach wyłączności jest to iloczyn liczby metrów kwadratowych zajętej powierzchni, stawki opłaty za 1 m² i liczby dni zajmowania pasa. Zajęcie krótsze niż 24 godziny liczy się jak 1 dzień (ust. 4), a zajęcie mniejsze niż 1 m² jak zajęcie 1 m² (ust. 10). Opłatę ustala w decyzji zarządca drogi przy udzielaniu zezwolenia (ust. 11). Przykład rachunku bez stawki: rusztowanie zajmuje 12 m² chodnika przez 30 dni, więc do pomnożenia przez stawkę zostaje 360 jednostek (12 m² razy 30 dni).
Ustawa nie podaje stawek. Dla dróg samorządowych ustala je organ stanowiący jednostki samorządu terytorialnego w drodze uchwały (ust. 8), a dla dróg, których zarządcą jest GDDKiA, minister właściwy do spraw transportu w rozporządzeniu (ust. 7). Stawka za 1 m² za dzień zajmowania pasa nie może przekroczyć 10 zł, z wyjątkiem infrastruktury telekomunikacyjnej, dla której limit jest niższy. Przy ustalaniu stawek uwzględnia się kategorię drogi, zajętą część drogi, procent zajmowanej szerokości jezdni i rodzaj zajęcia (ust. 9). Konkretną stawkę podaje uchwała organu właściwego dla drogi.
Za zajęcie bez zezwolenia, z przekroczeniem terminu albo na większej powierzchni niż w zezwoleniu zarządca wymierza decyzją karę w wysokości 10-krotności opłaty (ust. 12). Opłatę i karę wpłaca się w ciągu 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna (ust. 13). Art. 40 nie wyznacza terminu na wydanie zezwolenia na zwykłe roboty. Kara 500 zł za dzień zwłoki z ust. 2b dotyczy infrastruktury telekomunikacyjnej i wspólnego wniosku przy koordynacji robót (ust. 2a), więc złóż wniosek z zapasem przed wejściem ekipy.
Co zawiera zezwolenie i co po zakończeniu zajęcia?
Zezwolenie określa w szczególności wnioskodawcę, cel, powierzchnię, okres, wysokość opłaty i sposób jej uiszczenia (§ 2 ust. 1 rozporządzenia). Przy robotach dodaje sposób zabezpieczenia pasa zgodnie z projektem organizacji ruchu i planem oraz warunki przywrócenia pasa do poprzedniego stanu użyteczności (ust. 2). W tych warunkach określa się zakres i technologię robót przywracających, sposób odbioru odcinka pasa oraz zasady usuwania usterek i wad powstałych w ciągu 24 miesięcy od daty odbioru (ust. 3).
Zajmujący pas jest obowiązany zapewnić bezpieczne warunki ruchu i przywrócić pas do poprzedniego stanu użyteczności w określonym terminie (art. 40 ust. 15). Decyzję można przenieść za zgodą strony, na rzecz której wydano zezwolenie, na inny podmiot, który zgadza się przyjąć wszystkie warunki (ust. 15a). Nieuiszczona opłata ciąży wtedy na nowym podmiocie (ust. 15e). Stan terenu po robotach opisuje protokół odbioru terenu po robotach (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wejście na działkę sąsiada przy budowie: art. 47 PB, rusztowanie, dźwig i szkody. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Zarządca drogi i znak sprawy | Nazwa i adres zarządu drogi, kategoria drogi (art. 19 ust. 2), znak sprawy, jeśli zarządca nadał. |
| 02 | Wnioskodawca | Imię i nazwisko albo nazwa, adres lub siedziba, NIP, telefon, e-mail (§ 1 ust. 2 pkt 1). |
| 03 | Wykonawca robót i kierownik budowy | Gdy wykonawca jest inny niż wnioskodawca; kierownik budowy z numerem telefonu. |
| 04 | Cel zajęcia | Jeden z czterech przypadków z art. 40 ust. 2 i opis robót lub sposobu zajęcia (§ 1 ust. 2 pkt 2). |
| 05 | Lokalizacja i powierzchnia | Droga, odcinek, strona, elementy pasa (jezdnia, chodnik, pobocze) i powierzchnia w m² (§ 1 ust. 2 pkt 3). |
| 06 | Okres zajęcia i etapy | Od-do, liczba dni, tabela etapów z powierzchnią (§ 1 ust. 2 pkt 4, ust. 6 pkt 2). |
| 07 | Załączniki | Plan sytuacyjny, projekt organizacji ruchu, plan orientacyjny, informacja o zabezpieczeniu, oświadczenie (§ 1 ust. 3 i 5). |
| 08 | Oświadczenie o pozwoleniu lub zgłoszeniu | Pozwolenie na budowę, zgłoszenie budowy lub robót albo zamiar budowy przyłączy (§ 1 ust. 5 pkt 2). |
| 09 | Zobowiązania wnioskodawcy | Bezpieczne warunki ruchu i przywrócenie pasa (art. 40 ust. 15), opłata w 14 dni (ust. 13), warunki odbioru (§ 2 ust. 3). |
Pytania o dokument: Wniosek o zajęcie pasa drogowego: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Kto wydaje zezwolenie na zajęcie pasa drogowego?
Zarządca drogi, w drodze decyzji administracyjnej (art. 40 ust. 1 ustawy o drogach publicznych). Dla dróg krajowych jest to Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad, dla wojewódzkich zarząd województwa, dla powiatowych zarząd powiatu, a dla gminnych wójt, burmistrz albo prezydent miasta (art. 19 ust. 2). W miastach na prawach powiatu zarządcą większości dróg jest prezydent miasta (art. 19 ust. 5).
02Ile kosztuje zajęcie pasa drogowego?
Opłata to iloczyn metrów kwadratowych zajętej powierzchni, stawki za 1 m² i liczby dni (art. 40 ust. 4). Zajęcie krótsze niż 24 godziny liczy się jak 1 dzień, a mniejsze niż 1 m² jak 1 m². Stawkę ustala uchwała organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego, a dla dróg zarządzanych przez GDDKiA rozporządzenie ministra. Ustawa nie podaje stawki i wyznacza tylko limit 10 zł za 1 m² za dzień (ust. 7 i 8). Opłatę ustala zarządca w decyzji.
03Co grozi za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia?
Zarządca wymierza w drodze decyzji karę w wysokości 10-krotności opłaty, którą naliczono by za to zajęcie (art. 40 ust. 12). Dotyczy to też zajęcia po terminie z zezwolenia oraz na większej powierzchni niż w zezwoleniu. Karę uiszcza się w 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna (ust. 13).
04Czy do wniosku trzeba dołączyć projekt organizacji ruchu?
Tak, gdy zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy, ogranicza widoczność na drodze albo zmienia organizację ruchu pojazdów lub pieszych. Projekt musi być zatwierdzony (§ 1 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia). Gdy projekt nie jest wymagany, przy robotach dołączasz informację o sposobie zabezpieczenia robót (ust. 5 pkt 1).