Narzędzia

Bezpłatne narzędzie

Generator skierowania na badania lekarskie pracownika

Wypełnij dane pracodawcy, pracownika i stanowiska, zaznacz czynniki występujące na budowie i wydrukuj skierowanie na badania wstępne, okresowe lub kontrolne. Formularz działa w przeglądarce, dane nie są nigdzie wysyłane.

Zaktualizowano . Działa w przeglądarce, bez konta.

Dane do skierowania

Formularz działa w przeglądarce. Nic nie jest wysyłane na serwer ani zapisywane. Układ odpowiada wzorowi z załącznika nr 3a do rozporządzenia o badaniach lekarskich pracowników.

I. Czynniki fizyczne (nazwa czynnika i wielkość narażenia, jeden czynnik w wierszu)
II. Pyły (nazwa czynnika i wielkość narażenia, jeden czynnik w wierszu)
III. Czynniki chemiczne (nazwa czynnika i wielkość narażenia, jeden czynnik w wierszu)
IV. Czynniki biologiczne (nazwa czynnika i wielkość narażenia, jeden czynnik w wierszu)
V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne (nazwa czynnika i wielkość narażenia, jeden czynnik w wierszu)

Przyciski dodają przykładowe czynniki. Wpisz tylko te, które faktycznie występują na stanowisku, razem z wielkością narażenia i wynikami pomiarów, jeśli je masz (zgodnie z oceną ryzyka zawodowego). Skierowanie wymaga podpisu pracodawcy i jest wystawiane w dwóch egzemplarzach.

Podgląd
……………………………………………
(oznaczenie pracodawcy)
…………………, …………………
(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne)

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, kieruję na badania lekarskie:

Pana …………………………………………… (imię i nazwisko)

nr PESEL (a w przypadku jego braku: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości): ……………………………………………

zamieszkałego: ……………………………………………

zatrudnionego na stanowisku lub stanowiskach pracy: ……………………………………………

Określenie stanowiska/stanowisk pracy: ……………………………………………

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia:

I. Czynniki fizyczne: —

II. Pyły: —

III. Czynniki chemiczne: —

IV. Czynniki biologiczne: —

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: —

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 0

Podpis pracodawcy

Skierowanie wystawia się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania. Wzór pomocniczy wygenerowany w atestero.pl na podstawie załącznika nr 3a do rozporządzenia z 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników.

Jak z tego korzystać

Krok 1

Wpisz dane stron

Oznaczenie pracodawcy, dane osoby kierowanej i rodzaj badania. Wzór przewiduje numer PESEL, a przy jego braku dane dokumentu tożsamości.

Krok 2

Opisz warunki pracy

Dla każdej z pięciu grup czynników (fizyczne, pyły, chemiczne, biologiczne, inne) wpisz czynniki z wielkością narażenia. Przyciski dodają podpowiedzi typowe dla budowy.

Krok 3

Drukuj lub zapisz PDF

Przycisk otwiera okno drukowania. Wybierz „Zapisz jako PDF”, jeśli skierowanie ma być elektroniczne. Dokument wymaga podpisu pracodawcy.

Kto wystawia skierowanie na badania i co w nim wpisać

Skierowanie na badania wstępne, okresowe i kontrolne wystawia pracodawca (art. 229 § 4a Kodeksu pracy), według wzoru z załącznika nr 3a do rozporządzenia o badaniach lekarskich pracowników. Wpisuje się w nim rodzaj badania, dane osoby kierowanej, stanowisko z opisem czynności oraz czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciążliwe z wielkością narażenia.

Opis czynników decyduje o zakresie badań: lekarz medycyny pracy ocenia zagrożenia na podstawie informacji od pracodawcy. Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy w warunkach opisanych w skierowaniu (art. 229 § 4 KP), więc pominięty czynnik oznacza orzeczenie, które nie obejmuje faktycznej pracy na budowie. Listę obowiązkowych danych omawia poradnik co musi zawierać skierowanie na badania.

Skierowanie na badania wysokościowe: jak wypełnić

Pracę na wysokości wpisuje się w grupie V „Inne czynniki, w tym niebezpieczne”, z maksymalną wysokością, na której pracownik będzie pracował, rodzajem prac i ich udziałem w czasie pracy. Za pracę na wysokości uważa się pracę na powierzchni położonej co najmniej 1,0 m nad podłogą lub ziemią (§ 105 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów BHP).

Generator z ustawieniem dla pracy na wysokości wpisze szkic opisu stanowiska i czynnika, który uzupełniasz o wysokość i udział w czasie pracy. Plik do edycji w Wordzie to wzór skierowania na badania wysokościowe (DOCX, PDF). Jak często powtarza się te badania, wyjaśnia poradnik o badaniach wysokościowych.

Ile egzemplarzy skierowania i kto płaci za badania

Skierowanie wydaje się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania (§ 4 ust. 1a rozporządzenia z 30.05.1996 r.). Koszt badań wstępnych, okresowych i kontrolnych ponosi pracodawca (art. 229 § 6 Kodeksu pracy), także wtedy, gdy badania wykonuje się przed zawarciem umowy o pracę.

Generator drukuje jedno skierowanie na stronie, więc wydrukuj je dwa razy albo zapisz PDF i wydrukuj kopię. Wzór przewiduje podpis pracodawcy, dlatego wersja z generatora nie jest gotowa do wręczenia przed podpisaniem.

Po badaniu: orzeczenie i jego termin

Po badaniu lekarz wydaje orzeczenie z datą następnego badania okresowego i to ta data wyznacza ważność badań. Od 17.04.2026 r. orzeczenie może mieć postać elektroniczną, a według dotychczasowego wzoru można je wystawiać najdłużej przez 6 miesięcy od tej daty (§ 2 rozporządzenia z 20.03.2026 r., Dz.U. 2026 poz. 456).

Datę z orzeczenia wpisz do kalkulatora ważności dokumentów, żeby dostać przypomnienie przed kolejnym skierowaniem. Zmiany w orzeczeniach opisuje poradnik o e-orzeczeniu lekarskim.

Najczęstsze pytania

Jak działa narzędzie, na jakich przepisach się opiera i czego nie zastępuje.

01Czy skierowanie z generatora jest zgodne z wzorem z rozporządzenia?

Układ odpowiada wzorowi z załącznika nr 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników. Skierowanie wystawia pracodawca: wymaga podpisu i wypełnienia opisu warunków pracy zgodnie ze stanem faktycznym.

02Kto płaci za badania?

Koszty badań wstępnych, okresowych i kontrolnych ponosi pracodawca (art. 229 § 6 Kodeksu pracy). Szczegóły opisuje poradnik o wymaganych danych w skierowaniu.

03Ile egzemplarzy skierowania trzeba wydać?

Dwa. Jeden egzemplarz otrzymuje osoba kierowana na badania (§ 4 ust. 1a rozporządzenia z 30.05.1996 r.), drugi zostaje u pracodawcy.

04Czy skierowanie na badania wysokościowe to osobny dokument?

Nie. To zwykłe skierowanie na badania wstępne, okresowe lub kontrolne według tego samego wzoru (załącznik nr 3a), w którym w opisie warunków pracy wpisano pracę na wysokości z maksymalną wysokością i udziałem w czasie pracy.

05Czy w skierowaniu trzeba podać PESEL?

Wzór przewiduje numer PESEL, a w przypadku jego braku rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości. Generator nie zapisuje tych danych i nie wysyła ich na serwer.

06Czy dane z formularza są zapisywane?

Nie. Formularz nie wysyła danych na serwer i nie zapisuje ich po zamknięciu karty.

Historia zmian

  • Dodano ustawienie dla pracy na wysokości (?preset=wysokosciowe) oraz sekcje o badaniach wysokościowych, liczbie egzemplarzy i orzeczeniu po badaniu.

Terminy wszystkich pracowników w jednym widoku.

Generator przygotowuje jedno skierowanie. Atestero zbiera dokumenty pracowników podwykonawców, pilnuje terminów ich ważności i pokazuje, kto ma braki przed wybranym dniem pracy. Decyzję o dopuszczeniu do pracy nadal podejmuje pracodawca i służba BHP.

Sprawdź bezpłatny pilotaż Zobacz publiczne demo
KontaktRozmowa o procesie i pilotażu

Bezpłatna rozmowa zaczyna się od tego, jak dziś sprawdzacie dokumenty i planowaną ekipę.

Porozmawiajmy o jednym konkretnym procesie na budowie.

Jeśli Atestero pasuje do procesu, bezpłatny pilotaż obejmie jedną budowę i uzgodniony zakres. Bez przesyłania prawdziwych dokumentów do publicznego demo.

Opowiedz nam o procesieKrótki formularz bez załączników. Odpowiadamy bezpośrednio, bez automatycznej kwalifikacji.