Skierowanie na badania wysokościowe — wzór z wypełnioną pracą na wysokości (DOCX i PDF)

Czym jest skierowanie na badania wysokościowe?

To zwykłe skierowanie na badania wstępne, okresowe albo kontrolne, w którym pracodawca opisuje pracę na wysokości. Przepisy nie znają osobnego dokumentu: badania profilaktyczne przeprowadza się na podstawie skierowania wydanego przez pracodawcę (art. 229 § 4a Kodeksu pracy), a jego wzór określa załącznik nr 3a do rozporządzenia z 30 maja 1996 r. (§ 4 ust. 3). Praca na wysokości to praca na powierzchni co najmniej 1,0 m nad poziomem podłogi lub ziemi (§ 105 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów BHP). Nie jest nią praca na powierzchni osłoniętej ze wszystkich stron do wysokości co najmniej 1,5 m pełnymi ścianami lub ścianami z oknami oszklonymi albo wyposażonej w inne stałe konstrukcje lub urządzenia chroniące przed upadkiem (§ 105 ust. 2).

Dla stanowisk bez pracy na wysokości zostaje ogólny wzór skierowania na badania lekarskie (DOCX, PDF). Zakres badania i to, czy badania z innej firmy wystarczą, opisuje poradnik o badaniach wysokościowych, a szkolenie i sprzęt do pracy na wysokości poradnik uprawnienia wysokościowe.

Do 3 m czy powyżej 3 m? Ten podział zniesiono 16 grudnia 2020 r.

W skierowaniu nie zaznacza się już „do 3 m” ani „powyżej 3 m”. Takie pozycje były we wskazówkach metodycznych do 15 grudnia 2020 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 12 listopada 2020 r. (Dz.U. 2020 poz. 2131) nadało nowe brzmienie załącznikowi nr 1 i od 16 grudnia 2020 r. jest w nim jedna pozycja „Praca na wysokości” (część V, lp. 5). Orzeczenia wydane według wcześniejszych zasad zachowały ważność na okres, na jaki je wydano (§ 2 ust. 2 rozporządzenia zmieniającego).

Wiele przychodni nadal ma na drukach pola z 3 m. Jeśli dostajesz taki formularz, opisz w grupie V faktyczną wysokość, rodzaj stanowiska (rusztowanie, dach, podnośnik, krawędź stropu), czas pracy na wysokości i środki ochrony. Lekarz ocenia zagrożenia na podstawie informacji od pracodawcy (§ 3 ust. 2 rozporządzenia), a orzeczenie dotyczy warunków pracy opisanych w skierowaniu (art. 229 § 4 KP).

Co wpisać w skierowaniu przy pracy na wysokości?

Skierowanie zawiera rodzaj badania, stanowisko oraz opis warunków pracy z czynnikami niebezpiecznymi, szkodliwymi i uciążliwymi, z wielkością narażenia i aktualnymi wynikami pomiarów (§ 4 ust. 2). Przy pracy na wysokości dobry opis podaje wysokość, rodzaj powierzchni i udział w czasie pracy. Skierowanie możesz też wypełnić w przeglądarce w generatorze skierowania na badania. Kolejność pól we wzorze:

1. 1.Oznaczenie pracodawcy, miejscowość i data, rodzaj badania: wstępne, okresowe albo kontrolne.
2. 2.Imię i nazwisko, PESEL (bez PESEL: seria, numer i nazwa dokumentu tożsamości, a przy przyjęciu do pracy także data urodzenia), adres zamieszkania.
3. 3.Stanowisko lub stanowiska; przy przyjęciu albo przeniesieniu można wskazać kilka, w kolejności potrzeb zakładu.
4. 4.Opis pracy: rodzaj, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.
5. 5.Grupy I-IV: czynniki fizyczne, pyły, czynniki chemiczne i biologiczne z wynikami pomiarów albo wpisem, że nie występują.
6. 6.Grupa V: praca na wysokości od 1,0 m z wysokością i czasem, a także inne czynniki, np. wymuszona pozycja ciała.
7. 7.Łączna liczba czynników, podpis pracodawcy i dwa egzemplarze, z których jeden dostaje osoba kierowana (§ 4 ust. 1a).

Zakres badania i częstotliwość przy pracy na wysokości

Przy pracy na wysokości lekarz bada ze szczególnym zwróceniem uwagi na narząd równowagi, wykonuje badanie akumetryczne, ocenia ostrość widzenia, rozpoznawanie barw, widzenie przestrzenne i pole widzenia (w zależności od wskazań perymetrem) oraz oznacza poziom glukozy we krwi (załącznik nr 1, część V, lp. 5). Wskazówki podają częstotliwość: do 25. roku życia co 3 lata, od 25. do 50. roku życia co 2-3 lata, powyżej 50. roku życia co 1-2 lata. Lekarz może wyznaczyć krótszy termin następnego badania (§ 2 ust. 2), dlatego wiążąca jest data w orzeczeniu.

Od 18 października 2026 r. orzeczenie po badaniu wystawia się w postaci elektronicznej w systemie SIM, a w postaci papierowej między innymi przy braku dostępu do systemu (§ 3 ust. 4d i 4e rozporządzenia w brzmieniu nadanym rozporządzeniem z 20 marca 2026 r., Dz.U. 2026 poz. 456). Do 17 października 2026 r. można jeszcze stosować dotychczasowe zasady (§ 2 rozporządzenia zmieniającego). Szczegóły opisuje poradnik e-orzeczenie lekarskie od 18 października 2026 r. Na skierowanie ta zmiana nie wpływa: nowelizacje z 2026 r. nie zmieniły załącznika nr 3a.

Jakie błędy najczęściej psują skierowanie na badania wysokościowe?

Najczęstszy błąd to samo słowo „wysokość” albo zaznaczone „powyżej 3 m” bez opisu pracy. Lekarz nie wie wtedy, czy chodzi o drabinę w magazynie, czy o montaż rusztowań na 20 m. Drugi błąd to wielkości narażenia wpisane z pamięci zamiast z pomiarów i oceny ryzyka. Trzeci to praca na orzeczeniu od poprzedniego pracodawcy. Kodeks pracy pozwala na to przy przyjęciu w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniej umowy, ale nie przy pracach szczególnie niebezpiecznych (art. 229 § 1¹ pkt 2), a prace na wysokości są w rozdziale „Prace szczególnie niebezpieczne” rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów BHP (§ 80 i § 105).

Czwarty błąd to zły rodzaj badania po długim zwolnieniu. Po niezdolności do pracy z powodu choroby trwającej dłużej niż 30 dni potrzebne są badania kontrolne (art. 229 § 2 KP), opisane w poradniku o badaniach kontrolnych po zwolnieniu lekarskim. Na budowie z rusztowaniami dobrze trzymać skierowania razem z wzorem protokołu odbioru rusztowania (DOCX, PDF), bo oba dokumenty sprawdza się przed pierwszym wejściem ekipy na rusztowanie.

Wzór, narzędzie czy poradnik?

Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.

• Generator skierowania na badania lekarskie. Formularz tworzy skierowanie do wydruku z danymi pracodawcy, pracownika, stanowiska i czynników występujących na budowie. Dane zostają w Twojej przeglądarce.
• Kalkulator ważności dokumentów. Wybierz rodzaj dokumentu i datę. Kalkulator wylicza termin końca ważności, liczbę dni do końca i datę ostrzeżenia, a wynik można dodać do kalendarza.
• Poradnik: Badania wysokościowe: od 1 m, co ile lat i dlaczego nie ma już podziału na 3 m. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.

Co zawiera dokument

Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.