Wzory dokumentów
Protokół z próbnej ewakuacji: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane obiektu i podstawa próby (co 2 lata, co rok przy zmieniających się grupach, uzgodnienie zakresu dla strefy ZL II), przygotowanie (powiadomienie PSP, kierujący, obserwatorzy, scenariusz) i tabela przebiegu z godzinami od ogłoszenia alarmu do policzenia osób na miejscu zbiórki. Druga to ocena warunków ewakuacji w siedmiu punktach, tabela nieprawidłowości z odpowiedzialnym i terminem oraz podpisy. Pasuje do biurowca, hali i magazynu, a także do biura budowy albo zaplecza, gdy firma robi próbę dobrowolnie.
W skrócie
Protokół z próbnej ewakuacji dokumentuje praktyczne sprawdzenie organizacji i warunków ewakuacji, które właściciel lub zarządca obiektu dla ponad 50 stałych użytkowników przeprowadza co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1 rozporządzenia MSWiA w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków). O terminie powiadamia komendanta powiatowego (miejskiego) PSP najpóźniej tydzień wcześniej (§ 17 ust. 4). Przepis nie podaje wzoru protokołu, więc wzór zbiera to, co da się potem sprawdzić: czasy, liczbę osób, stan dróg ewakuacyjnych i wnioski.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 28 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 28 października 2026 r.
Kto musi przeprowadzić próbną ewakuację i co ile lat?
Obowiązek ma właściciel lub zarządca obiektu przeznaczonego dla ponad 50 osób będących jego stałymi użytkownikami, jeśli obiekt nie jest w kategorii zagrożenia ludzi ZL IV. Praktyczne sprawdzenie organizacji oraz warunków ewakuacji z całego obiektu robi się co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1). W szkołach, przedszkolach, internatach, domach studenckich i innych obiektach, w których cyklicznie zmienia się grupa ponad 50 użytkowników, sprawdzenie robi się co najmniej raz na rok, najpóźniej 3 miesiące od rozpoczęcia korzystania z obiektu przez nowych użytkowników (§ 17 ust. 2).
Obowiązki przeciwpożarowe właściciela, w tym zapewnienie możliwości ewakuacji, przejmuje zarządca lub użytkownik na podstawie umowy, a gdy umowy nie ma, faktycznie władający obiektem (art. 4 ust. 1 pkt 4 i ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej). Dla firmy wynajmującej piętro biurowca znaczy to, że zakres trzeba ustalić z zarządcą budynku i wpisać do umowy.
- ponad 50 stałych użytkowników, poza ZL IV: co najmniej raz na 2 lata
- grupy zmieniające się cyklicznie: co najmniej raz na rok
- strefa ZL II: zakres i obszar uzgodnione z komendantem PSP (§ 17 ust. 3)
- zawiadomienie PSP: najpóźniej tydzień przed próbą (§ 17 ust. 4)
Stan prawny sprawdzony 28 października 2026 r.
§ 6 ust. 1 pkt 5 i § 17 ust. 1–4 rozporządzenia MSWiA z 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2023 poz. 822 (odczyt w ELI 26 października 2026 r.; zmiany z Dz.U. 2024 poz. 1716 i Dz.U. 2026 poz. 1276 tych przepisów nie dotyczą), art. 4 ust. 1 pkt 4 i ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 188, a art. 207¹ i 209¹ Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245. Status aktów sprawdzono 28 października 2026 r. Przepisy nie określają wzoru protokołu z próbnej ewakuacji; układ wzoru jest propozycją do dostosowania do instrukcji bezpieczeństwa pożarowego obiektu.
Jak przygotować próbną ewakuację?
Punktem wyjścia jest instrukcja bezpieczeństwa pożarowego, która opisuje warunki i organizację ewakuacji ludzi oraz praktyczne sposoby ich sprawdzania (§ 6 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia). Scenariusz bierze się z tej instrukcji: miejsce pożaru, zablokowane wyjście, osoba, której trzeba pomóc. Pracodawca wyznacza pracowników do działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników (art. 209¹ § 1 pkt 2 lit. b KP) i informuje załogę, kim są (art. 207¹ § 1 pkt 3 lit. b KP). Gotowe pismo do tego wyznaczenia to wyznaczenie pracowników do pierwszej pomocy i ppoż (DOCX, PDF).
Przed próbą warto rozstawić obserwatorów przy wyjściach i na klatkach schodowych, ustalić, kto mierzy czas, i sprawdzić listę osób, które będą w budynku. Wyniki obserwatorów trafiają do tabeli przebiegu i do oceny w pkt 4 wzoru. Szerzej o gaśnicach, drogach ewakuacyjnych i obowiązkach właściciela terenu pisze poradnik pierwsza pomoc i ochrona przeciwpożarowa na budowie.
Próbna ewakuacja na budowie i w zapleczu budowy
§ 17 mówi o obiekcie przeznaczonym dla stałych użytkowników, czyli o budynku w użytkowaniu. Dla budowy w toku przepis próby co 2 lata nie przewiduje. Na budowie środki zapewniające komunikację, która umożliwia szybką ewakuację na wypadek pożaru, awarii i innych zagrożeń, wskazuje część opisowa planu BIOZ (§ 3 ust. 3 pkt 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 23 czerwca 2003 r., Dz.U. 2003 nr 120 poz. 1126). Przygotujesz ją na wzorze planu BIOZ (DOCX, PDF). Kiedy w biurze budowy, kontenerach i na stropach pracuje kilkadziesiąt osób z kilku firm, próba alarmu i zbiórki pokazuje, czy sygnał słychać w całym budynku i czy podwykonawcy znają miejsce zbiórki. Protokół w takim wypadku dokumentuje działania dobrowolne, więc w pkt 1 zaznacza się ostatnią opcję.
Gdy na budowie są prace spawalnicze albo z otwartym ogniem, plan ewakuacji uwzględnia też miejsca tych prac, zabezpieczane na podstawie zezwolenia na prace pożarowo niebezpieczne (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Pierwsza pomoc i ochrona przeciwpożarowa na budowie: kogo wyznaczyć i jak przeszkolić. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Obiekt i podstawa | Nazwa, adres, kategoria ZL, liczba stałych użytkowników; § 17 ust. 1, 2 lub 3 albo próba dobrowolna. |
| 02 | Przygotowanie | Powiadomienie PSP tydzień wcześniej (§ 17 ust. 4), kierujący, obserwatorzy, wersja instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. |
| 03 | Scenariusz i alarm | Miejsce zagrożenia, sposób ogłoszenia alarmu, miejsce zbiórki. |
| 04 | Przebieg | Godziny i czas od alarmu: wyjście pierwszych i ostatnich osób, sprawdzenie pomieszczeń, liczenie. |
| 05 | Ocena warunków ewakuacji | Alarm, drogi i wyjścia, oznakowanie, oświetlenie awaryjne, urządzenia ppoż., zachowanie osób. |
| 06 | Wnioski i podpisy | Nieprawidłowości, działania naprawcze, odpowiedzialni, terminy; podpis kierującego i zarządcy. |
Pytania o dokument: Protokół z próbnej ewakuacji: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Co ile lat trzeba robić próbną ewakuację?
W obiekcie dla ponad 50 stałych użytkowników, poza kategorią ZL IV, co najmniej raz na 2 lata (§ 17 ust. 1 rozporządzenia MSWiA, t.j. Dz.U. 2023 poz. 822). Gdy grupa ponad 50 użytkowników zmienia się cyklicznie, jak w szkole albo internacie, co najmniej raz na rok i najpóźniej 3 miesiące od przyjścia nowych użytkowników (§ 17 ust. 2).
02Czy próbną ewakuację trzeba zgłosić do straży pożarnej?
Tak. Właściciel lub zarządca powiadamia właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) PSP o terminie najpóźniej tydzień przed próbą (§ 17 ust. 4). W obiekcie ze strefą ZL II zakres i obszar sprawdzenia trzeba z komendantem uzgodnić (§ 17 ust. 3).
03Kto przeprowadza próbną ewakuację?
Obowiązek ma właściciel lub zarządca obiektu, a po przejęciu obowiązków umową także użytkownik (art. 4 ust. 1a ustawy o ochronie przeciwpożarowej). W praktyce próbą kieruje osoba wskazana w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, a pomagają jej pracownicy wyznaczeni do ewakuacji z art. 209¹ KP.
04Czy protokół z próbnej ewakuacji ma urzędowy wzór?
Nie ma. Rozporządzenie wymaga samego praktycznego sprawdzenia i powiadomienia PSP, a formę dokumentu zostawia właścicielowi. Protokół z godzinami, liczbą osób i wnioskami pozwala wykazać podczas kontroli, że sprawdzenie się odbyło i co poprawiono.