Wzory dokumentów
Zastrzeżenia do protokołu powypadkowego: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane poszkodowanego, pracodawcy i protokołu (numer, data zapoznania), lista ustaleń, które kwestionujesz, z cytatem z protokołu i Twoją wersją, oraz dowody: świadkowie, zdjęcia, dokumentacja medyczna. Druga to wnioski do zespołu (przesłuchanie świadka, oględziny, opinia), prośba o wgląd w akta i kopie (§ 11 ust. 3) oraz potwierdzenie złożenia. Pracodawca znajdzie tu też, jak postąpić po wpływie pisma; sam protokół ma wzór protokołu powypadkowego (DOCX, PDF).
W skrócie
Zastrzeżenia do protokołu powypadkowego to pismo poszkodowanego, w którym wskazuje ustalenia zespołu, z którymi się nie zgadza, i dowody. Zespół zapoznaje poszkodowanego z protokołem przed zatwierdzeniem i poucza go o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń (§ 11 ust. 1 i 2 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.). Gdy zastrzeżenia wpłyną, pracodawca zwraca protokół zespołowi do wyjaśnienia i uzupełnienia, a zespół w 5 dni sporządza nowy protokół, do którego dołącza poprzedni (§ 13 ust. 2 i 3).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 26 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Kiedy i jak zgłosić zastrzeżenia?
Zespół musi zapoznać poszkodowanego z treścią protokołu przed jego zatwierdzeniem i pouczyć o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń (§ 11 ust. 1 i 2). Pracodawca zatwierdza protokół najpóźniej w 5 dni od sporządzenia (§ 13 ust. 1), więc zastrzeżenia składa się od razu przy zapoznaniu albo w tych dniach, na piśmie, z kopią z potwierdzeniem odbioru. Poszkodowany ma prawo wglądu do akt, notatek, odpisów i kopii (§ 11 ust. 3), co pozwala sprawdzić, na jakich dowodach oparto ustalenia.
Po śmierci pracownika to samo prawo mają członkowie jego rodziny uprawnieni do świadczeń; zespół zapoznaje ich z protokołem i poucza o prawie zgłaszania uwag (§ 11 ust. 4).
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
§ 11–14 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 234 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru tego dokumentu; obowiązkowy wzór ma tylko sam protokół powypadkowy.
Co najczęściej kwestionuje poszkodowany?
Najczęściej stwierdzenie, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy, albo że zachodzą okoliczności, które mogą wpłynąć na prawo do świadczeń, na przykład wyłączna wina poszkodowanego lub stan nietrzeźwości. Takie stwierdzenia wymagają szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 12 ust. 1), więc w zastrzeżeniach wskaż, którego dowodu brakuje albo który zespół pominął. Drugi częsty punkt to opis przebiegu: kto wydał polecenie, czy były zabezpieczenia, czy rusztowanie było odebrane.
- zacytuj ustalenie z protokołu, z którym się nie zgadzasz
- podaj swoją wersję i dowód
- wskaż świadków, których zespół nie przesłuchał
- poproś o kopie akt (§ 11 ust. 3)
Co robi pracodawca po zastrzeżeniach?
Pracodawca zwraca niezatwierdzony protokół zespołowi do wyjaśnienia i uzupełnienia (§ 13 ust. 2). Zespół w 5 dni sporządza nowy protokół i dołącza do niego poprzedni (§ 13 ust. 3). Zatwierdzony protokół doręcza się poszkodowanemu, a przy wypadkach śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych także inspektorowi pracy (§ 14). Cały proces od wypadku do rejestru opisuje poradnik wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, a wcześniejsze kroki zespołu wzór zapisu wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Poszkodowany i pracodawca | Imię i nazwisko, adres; pracodawca; numer i data protokołu powypadkowego. |
| 02 | Data zapoznania | Kiedy zespół zapoznał z protokołem i pouczył o prawach (§ 11 ust. 1–2). |
| 03 | Kwestionowane ustalenia | Cytat z protokołu, Twoja wersja, uzasadnienie. |
| 04 | Dowody | Świadkowie, zdjęcia, dokumentacja medyczna, dokumenty budowy. |
| 05 | Wnioski | Przesłuchanie świadka, oględziny, opinia, wgląd w akta i kopie (§ 11 ust. 3). |
| 06 | Złożenie | Data, podpis, potwierdzenie odbioru przez pracodawcę lub zespół. |
Pytania o dokument: Zastrzeżenia do protokołu powypadkowego: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Czy można odwołać się od protokołu powypadkowego?
Przed zatwierdzeniem poszkodowany zgłasza uwagi i zastrzeżenia do ustaleń (§ 11 ust. 2 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a pracodawca zwraca wtedy protokół zespołowi do uzupełnienia (§ 13 ust. 2).
02Ile czasu ma pracodawca na zatwierdzenie protokołu powypadkowego?
5 dni od sporządzenia (§ 13 ust. 1). Po zastrzeżeniach zespół ma kolejne 5 dni na nowy protokół (§ 13 ust. 3).
03Czy poszkodowany może dostać kopię akt powypadkowych?
Tak. Ma prawo wglądu do akt sprawy oraz sporządzania notatek, odpisów i kopii (§ 11 ust. 3).