Wzory dokumentów
Powołanie zespołu powypadkowego: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to pismo pracodawcy: wypadek (data, miejsce, poszkodowany), wariant składu z § 4, 5 albo 6 do zaznaczenia, członkowie z funkcją i podstawą udziału, termin protokołu i pouczenie o zadaniach z § 7. Druga to potwierdzenia członków zespołu i lista dokumentów do zebrania. Sam protokół sporządzasz na wzorze protokołu powypadkowego (DOCX, PDF), a kolejne kroki opisuje poradnik wypadek przy pracy na budowie: obowiązki.
W skrócie
Pismo o powołaniu zespołu powypadkowego to decyzja pracodawcy, która uruchamia ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku. Zespół tworzą pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy (§ 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a w firmach bez służby BHP albo bez społecznej inspekcji pracy osoby wskazane w § 5. Gdy pracodawca ma za mało pracowników na zespół dwuosobowy, ustala okoliczności z specjalistą spoza zakładu (§ 6). Zespół sporządza protokół najpóźniej w 14 dni od zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 26 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Kto wchodzi w skład zespołu powypadkowego?
Podstawowy skład to pracownik służby BHP i społeczny inspektor pracy (§ 4). Gdy pracodawca nie musi tworzyć służby BHP, zamiast pracownika tej służby w zespole jest pracodawca, pracownik, któremu powierzył zadania służby BHP, albo specjalista spoza zakładu (§ 5 ust. 1). Gdy u pracodawcy nie działa społeczna inspekcja pracy, zamiast społecznego inspektora wchodzi przedstawiciel pracowników z aktualnym zaświadczeniem o szkoleniu BHP (§ 5 ust. 2).
Mała firma budowlana, która nie może zebrać dwuosobowego zespołu, powołuje zespół z pracodawcy i specjalisty spoza zakładu pracy (§ 6). Wzór ma te trzy warianty do zaznaczenia, żeby skład był zgodny z przepisem, który dotyczy firmy.
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
§ 3–9 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 234 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru tego dokumentu; obowiązkowy wzór ma tylko sam protokół powypadkowy.
Wypadek pracownika podwykonawcy na cudzej budowie
Gdy wypadek zdarzył się na terenie innego zakładu, na przykład na budowie generalnego wykonawcy, okoliczności ustala zespół powołany przez pracodawcę poszkodowanego, w obecności przedstawiciela pracodawcy, na którego terenie był wypadek (§ 8 ust. 1). Gospodarz terenu zapewnia pomoc poszkodowanemu, zabezpiecza miejsce, niezwłocznie zawiadamia pracodawcę poszkodowanego i udostępnia zespołowi miejsce i materiały (§ 8 ust. 2). Wzór ma pole na tego przedstawiciela.
- zespół powołuje pracodawca poszkodowanego
- przedstawiciel gospodarza terenu jest obecny przy ustaleniach
- miejsce wypadku zabezpieczone do czasu oględzin (§ 3)
- protokół w 14 dni od zawiadomienia (§ 9 ust. 1)
Co robi zespół po powołaniu?
Niezwłocznie po wiadomości o wypadku zespół dokonuje oględzin miejsca, maszyn i urządzeń ochronnych, w razie potrzeby sporządza szkic lub zdjęcia, wysłuchuje poszkodowanego, zbiera informacje od świadków, zasięga opinii lekarza, kwalifikuje wypadek i określa środki profilaktyczne (§ 7 ust. 1). Do tych kroków masz gotowe wzory: protokół oględzin miejsca wypadku (DOCX, PDF), zapis wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF) i zapis informacji od świadka (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Pracodawca | Nazwa, adres; czy ma służbę BHP i społeczną inspekcję pracy (§ 4–6). |
| 02 | Wypadek | Data, godzina, miejsce (budowa, obiekt), poszkodowany, rodzaj wypadku. |
| 03 | Skład zespołu | Wariant § 4, § 5 albo § 6; imiona, nazwiska, funkcje, podstawa udziału. |
| 04 | Gospodarz terenu | Przedstawiciel pracodawcy, na którego terenie był wypadek (§ 8 ust. 1). |
| 05 | Termin i zadania | Protokół w 14 dni (§ 9 ust. 1), zadania z § 7 ust. 1. |
| 06 | Podpisy | Pracodawca; potwierdzenia członków zespołu z datą. |
Pytania o dokument: Powołanie zespołu powypadkowego: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Kto powołuje zespół powypadkowy?
Pracodawca poszkodowanego (§ 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.). Gdy wypadek był na terenie innego zakładu, ustalenia robi zespół pracodawcy poszkodowanego w obecności przedstawiciela gospodarza terenu (§ 8 ust. 1).
02Kto jest w zespole powypadkowym w małej firmie?
Zamiast pracownika służby BHP może być pracodawca, pracownik z powierzonymi zadaniami BHP albo specjalista spoza zakładu, a zamiast społecznego inspektora przedstawiciel pracowników z aktualnym szkoleniem BHP (§ 5). Gdy nie da się zebrać dwóch osób, zespół tworzą pracodawca i specjalista spoza zakładu (§ 6).
03W jakim terminie zespół sporządza protokół powypadkowy?
Najpóźniej w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku. Późniejszy termin wymaga podania przyczyn opóźnienia w protokole (§ 9 ust. 1 i 2).