Wzory dokumentów
Zapis informacji od świadka wypadku przy pracy: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Wpisujesz zespół, datę i miejsce rozmowy, dane świadka z firmą, bo na budowie świadek często pracuje dla innego wykonawcy, i to, gdzie stał i co robił w chwili wypadku. Dalej pytania o przebieg zdarzenia, warunki, sprzęt i środki ochrony, o pierwszą pomoc i o zmiany w miejscu wypadku przed oględzinami, a na końcu relację własnymi słowami i podpisy. Relację poszkodowanego spisujesz na zapisie wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF).
W skrócie
Zapis informacji od świadka wypadku to relacja jednej osoby, która widziała wypadek albo była na miejscu tuż po nim, spisana przez zespół powypadkowy. Zespół zbiera informacje od świadków (§ 7 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia z 1 lipca 2009 r.), a zapis dołącza się do protokołu powypadkowego jako jego integralną część (§ 12 ust. 2). Każdego świadka spisuje się osobno.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 26 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Kto jest świadkiem wypadku na budowie?
Świadkiem jest każdy, kto widział zdarzenie albo jego część: pracownik tej samej ekipy, operator maszyny, pracownik innego podwykonawcy, kierownik robót. Liczy się też osoba, która była na miejscu chwilę po wypadku i widziała położenie poszkodowanego, sprzętu i materiałów. Rozporządzenie nie ogranicza kręgu świadków do pracowników pracodawcy poszkodowanego. Świadek wypadku w drodze do pracy lub z pracy może złożyć oświadczenie o wypadku w drodze (DOCX, PDF), bo rozporządzenie z 2002 r. wymienia oświadczenia świadków jako podstawę ustaleń.
Pracownik ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym wypadku (art. 211 pkt 6 KP) i współdziałać z pracodawcą w sprawach BHP (pkt 7). Świadek z innej firmy nie jest pracownikiem pracodawcy poszkodowanego, ale firma, na której terenie był wypadek, ma udzielić zespołowi informacji i wszechstronnej pomocy (§ 8 ust. 2 pkt 4). Kto to organizuje na budowie, warto ustalić z góry w porozumieniu pracodawców o współpracy BHP.
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
§ 3, 7, 8, 10, 11 i 12 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105 poz. 870) sprawdzono w tekście z bazy ELI (odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący), a art. 211 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.). Rozporządzenie nie podaje wzoru zapisu informacji od świadka.
Jak spisać relację świadka?
Każdego świadka spisuj osobno, zanim porozmawia z innymi o tym, co się stało. Zacznij od tego, gdzie stał i co robił, bo od tego zależy, co mógł zobaczyć. Potem pytaj o kolejność zdarzeń, warunki (pogoda, oświetlenie, porządek), sprzęt i środki ochrony poszkodowanego, a na końcu o to, kto udzielił pierwszej pomocy.
Ważne jest pytanie o zmiany w miejscu wypadku. Do czasu ustaleń nie wolno bez zgody pracodawcy uruchamiać wstrzymanych maszyn ani przesuwać przedmiotów, które spowodowały wypadek, chyba że trzeba ratować ludzi albo mienie albo zapobiec niebezpieczeństwu (§ 3 ust. 1, 2 i 4). Świadek zwykle wie, kto co ruszył przy ratowaniu. Zapisz to, a szkic albo zdjęcia miejsca dołącz do protokołu (§ 7 ust. 1 pkt 2).
Co zrobić z zapisem po rozmowie?
Świadek czyta zapis i podpisuje każdą stronę; poprawki wpisuje się na końcu, bez zamazywania. Zapis idzie do akt sprawy jako załącznik protokołu powypadkowego (§ 12 ust. 2), a poszkodowany ma prawo wglądu do akt i robienia kopii (§ 11 ust. 3). Uprzedź o tym świadka przed podpisem.
Gdy relacje świadków różnią się, zespół wyjaśnia rozbieżności innymi dowodami, a jego członek może złożyć do protokołu zdanie odrębne z uzasadnieniem (§ 10 ust. 1). Przy wypadku ciężkim, śmiertelnym albo zbiorowym, zgłaszanym na zawiadomieniu o wypadku do PIP i prokuratury, zespół wykorzystuje też materiały organów prowadzących śledztwo, jeżeli mu je udostępnią (§ 7 ust. 2).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Zespół i rozmowa | Członkowie zespołu, data, godzina i miejsce spisania informacji. |
| 02 | Świadek | Imię i nazwisko, firma, stanowisko, kontakt, tłumacz. |
| 03 | Położenie świadka | Gdzie był i co robił w chwili wypadku, z jakiej odległości widział zdarzenie. |
| 04 | Przebieg zdarzenia | Kolejność zdarzeń, czynność poszkodowanego, sprzęt, warunki na budowie. |
| 05 | Pierwsza pomoc i zmiany | Kto udzielił pomocy, kto wezwał służby, co przesunięto przed oględzinami (§ 3). |
| 06 | Relacja i podpisy | Opis własnymi słowami, podpis świadka na każdej stronie, podpisy zespołu. |
Pytania o dokument: Zapis informacji od świadka wypadku przy pracy: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Czy świadek wypadku przy pracy musi złożyć zeznania?
Rozporządzenie każe zespołowi zebrać informacje od świadków (§ 7 ust. 1 pkt 4), ale nie przewiduje sankcji dla świadka, który odmówi. Pracownik pracodawcy ma obowiązek współdziałać w sprawach BHP (art. 211 pkt 7 KP). Odmowę zapisz, a ustalenia oprzyj na innych dowodach.
02Czy świadkiem wypadku może być pracownik innej firmy?
Tak. Na budowie to częste: operator dźwigu, pracownik innego podwykonawcy albo kierownik robót generalnego wykonawcy. Firma, na której terenie był wypadek, ma udostępnić zespołowi informacje i udzielić pomocy (§ 8 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia z 2009 r.).
03Czy zapisy od świadków dołącza się do protokołu powypadkowego?
Tak. Zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji od świadków dołącza się do protokołu powypadkowego razem z innymi dokumentami, a wszystkie stanowią integralną część protokołu (§ 12 ust. 2).