Wszystkie wzory

Wzory dokumentów

Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)

Wzór ma jedną stronę A4: adresat (okręgowy inspektorat pracy, prokuratura), pracodawca, miejsce i czas wypadku, poszkodowani bez danych medycznych ponad potrzebę, wstępny opis zdarzenia, podjęte działania, zabezpieczenie miejsca i osoba do kontaktu. Dalsze postępowanie dokumentuje protokół powypadkowy (DOCX, PDF), a wypadek wpisuje się do rejestru wypadków przy pracy (DOCX, PDF).

W skrócie

Pracodawca niezwłocznie zawiadamia właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku z takimi skutkami, który ma związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP). Wzór porządkuje dane, które warto podać od razu.

Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 18 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 18 października 2026 r.

Kiedy trzeba zawiadomić PIP i prokuraturę?

Obowiązek z art. 234 § 2 KP dotyczy wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych oraz każdego innego wypadku, który wywołał takie skutki, ma związek z pracą i może być uznany za wypadek przy pracy. Zawiadomienie ma być niezwłoczne: w praktyce telefonicznie albo elektronicznie od razu po zdarzeniu, a pismo jako potwierdzenie.

Zawiadamia pracodawca poszkodowanego. Gdy na budowie ulega wypadkowi pracownik podwykonawcy, zawiadomienie wysyła podwykonawca, a generalny wykonawca i kierownik budowy współdziałają przy zabezpieczeniu miejsca i informacji. Obowiązki na budowie opisuje poradnik wypadek przy pracy na budowie: obowiązki. Zespół, który ustali okoliczności, powołasz na wzorze powołania zespołu powypadkowego (DOCX, PDF), a stan miejsca opisze protokół oględzin miejsca wypadku (DOCX, PDF). Gdy wypadek wynika z katastrofy budowlanej, art. 75 Prawa budowlanego nakłada osobny obowiązek zawiadomienia organu nadzoru budowlanego, prokuratora, Policji i inwestora na kierownika budowy (robót), właściciela, zarządcę lub użytkownika. Pismo przygotujesz na wzorze zawiadomienia o katastrofie budowlanej (DOCX, PDF).

Co napisać w zawiadomieniu?

Podaj fakty znane w chwili zawiadomienia: kiedy i gdzie doszło do zdarzenia (adres budowy, miejsce na budowie), ilu jest poszkodowanych i jakie są skutki według wiedzy pracodawcy (śmierć, ciężkie obrażenia, kilka osób), krótki opis bez ocen winy, podjęte działania i dane osoby do kontaktu. Przyczyny ustala potem zespół powypadkowy, który wysłuchuje poszkodowanego i świadków; ich relacje spisuje na zapisie wyjaśnień poszkodowanego i zapisie informacji od świadka wypadku.

Ogranicz dane o zdrowiu do tego, co uzasadnia zawiadomienie, czyli kwalifikacji skutków. Szczegółowe informacje medyczne trafiają do dokumentacji powypadkowej. Statystyki wypadków w budownictwie zestawia poradnik wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki.

Co jeszcze należy zrobić po wypadku?

Pracodawca podejmuje działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnia pierwszą pomoc poszkodowanym, ustala w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku i stosuje środki zapobiegające podobnym wypadkom (art. 234 § 1 KP). Prowadzi rejestr wypadków przy pracy (art. 234 § 3 KP) i przechowuje protokół powypadkowy z dokumentacją przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Do tej dokumentacji należą też ewentualne zastrzeżenia poszkodowanego do protokołu (DOCX, PDF). Gdy poszkodowany pracuje na zleceniu albo prowadzi działalność, zamiast protokołu sporządza się kartę wypadku (DOCX, PDF). Wypadek w drodze do pracy lub z pracy pracodawca dokumentuje w karcie wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF) w 14 dni od zawiadomienia.

Koszty ustalania okoliczności i przyczyn wypadku ponosi pracodawca (art. 234 § 4 KP). Na budowie miejsce wypadku zabezpiecza się do czasu oględzin, a zdarzenie opisuje się też we wpisie do dziennika budowy, jeśli wpłynęło na przebieg robót.

Wzór, narzędzie czy poradnik?

Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.

Co zawiera dokument

Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.

Wzór Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF): podgląd pierwszej strony
Pierwsza strona pliku PDF: Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)
Pola dokumentu: Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)
NrPoleCo wpisać
01AdresatOkręgowy inspektor pracy właściwy dla miejsca wypadku i prokuratura rejonowa.
02PracodawcaNazwa, adres, NIP, osoba zawiadamiająca z telefonem.
03Miejsce i czasAdres budowy, miejsce na budowie, data i godzina zdarzenia.
04Poszkodowani i skutkiLiczba osób, skutki według wiedzy pracodawcy: śmiertelny, ciężki, zbiorowy.
05Opis zdarzeniaKrótki opis faktów bez ocen winy.
06Podjęte działaniaPierwsza pomoc, wezwanie służb, zabezpieczenie miejsca, wstrzymanie robót.
07Kontakt i podpisOsoba do kontaktu na miejscu, data, godzina wysłania, podpis.
PYTANIA

Pytania o dokument: Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)

Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.

01

Jakie wypadki zgłasza się do PIP i prokuratury?

Śmiertelne, ciężkie i zbiorowe wypadki przy pracy oraz każdy inny wypadek z takimi skutkami, mający związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP).

02

W jakim terminie trzeba zawiadomić inspektora pracy?

Niezwłocznie (art. 234 § 2 KP). W praktyce od razu po zdarzeniu, telefonicznie lub elektronicznie, a pismo wysyła się jako potwierdzenie.

03

Kto zgłasza wypadek pracownika podwykonawcy?

Jego pracodawca, czyli podwykonawca. Generalny wykonawca i kierownik budowy pomagają zabezpieczyć miejsce i przekazać informacje.

04

Jak długo przechowuje się dokumentację powypadkową?

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową pracodawca przechowuje przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP).

Dokumenty pracowników w jednym miejscu.

Jeżeli wymieniasz takie dokumenty z wieloma podwykonawcami, Atestero pokaże, komu czego brakuje i co wygasa. Bezpłatny pilotaż obejmuje jedną budowę i uzgodniony zakres.

Sprawdź bezpłatny pilotaż Zobacz publiczne demo
KontaktRozmowa o procesie i pilotażu

Bezpłatna rozmowa zaczyna się od tego, jak dziś sprawdzacie dokumenty i planowaną ekipę.

Porozmawiajmy o jednym konkretnym procesie na budowie.

Jeśli Atestero pasuje do procesu, bezpłatny pilotaż obejmie jedną budowę i uzgodniony zakres. Bez przesyłania prawdziwych dokumentów do publicznego demo.

Opowiedz nam o procesieKrótki formularz bez załączników. Odpowiadamy bezpośrednio, bez automatycznej kwalifikacji.