Wzory dokumentów
Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)
Wzór ma jedną stronę A4: adresat (okręgowy inspektorat pracy, prokuratura), pracodawca, miejsce i czas wypadku, poszkodowani bez danych medycznych ponad potrzebę, wstępny opis zdarzenia, podjęte działania, zabezpieczenie miejsca i osoba do kontaktu. Dalsze postępowanie dokumentuje protokół powypadkowy (DOCX, PDF), a wypadek wpisuje się do rejestru wypadków przy pracy (DOCX, PDF).
W skrócie
Pracodawca niezwłocznie zawiadamia właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku z takimi skutkami, który ma związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP). Wzór porządkuje dane, które warto podać od razu.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 18 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 18 października 2026 r.
Kiedy trzeba zawiadomić PIP i prokuraturę?
Obowiązek z art. 234 § 2 KP dotyczy wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych oraz każdego innego wypadku, który wywołał takie skutki, ma związek z pracą i może być uznany za wypadek przy pracy. Zawiadomienie ma być niezwłoczne: w praktyce telefonicznie albo elektronicznie od razu po zdarzeniu, a pismo jako potwierdzenie.
Zawiadamia pracodawca poszkodowanego. Gdy na budowie ulega wypadkowi pracownik podwykonawcy, zawiadomienie wysyła podwykonawca, a generalny wykonawca i kierownik budowy współdziałają przy zabezpieczeniu miejsca i informacji. Obowiązki na budowie opisuje poradnik wypadek przy pracy na budowie: obowiązki. Zespół, który ustali okoliczności, powołasz na wzorze powołania zespołu powypadkowego (DOCX, PDF), a stan miejsca opisze protokół oględzin miejsca wypadku (DOCX, PDF). Gdy wypadek wynika z katastrofy budowlanej, art. 75 Prawa budowlanego nakłada osobny obowiązek zawiadomienia organu nadzoru budowlanego, prokuratora, Policji i inwestora na kierownika budowy (robót), właściciela, zarządcę lub użytkownika. Pismo przygotujesz na wzorze zawiadomienia o katastrofie budowlanej (DOCX, PDF).
Stan prawny sprawdzony 18 października 2026 r.
Art. 234 Kodeksu pracy sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245, stan na 18 października 2026 r. Przepisy nie ustalają wzoru zawiadomienia; definicje wypadku ciężkiego i zbiorowego zawiera ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Co napisać w zawiadomieniu?
Podaj fakty znane w chwili zawiadomienia: kiedy i gdzie doszło do zdarzenia (adres budowy, miejsce na budowie), ilu jest poszkodowanych i jakie są skutki według wiedzy pracodawcy (śmierć, ciężkie obrażenia, kilka osób), krótki opis bez ocen winy, podjęte działania i dane osoby do kontaktu. Przyczyny ustala potem zespół powypadkowy, który wysłuchuje poszkodowanego i świadków; ich relacje spisuje na zapisie wyjaśnień poszkodowanego i zapisie informacji od świadka wypadku.
Ogranicz dane o zdrowiu do tego, co uzasadnia zawiadomienie, czyli kwalifikacji skutków. Szczegółowe informacje medyczne trafiają do dokumentacji powypadkowej. Statystyki wypadków w budownictwie zestawia poradnik wypadki przy pracy w budownictwie: statystyki.
Co jeszcze należy zrobić po wypadku?
Pracodawca podejmuje działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnia pierwszą pomoc poszkodowanym, ustala w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku i stosuje środki zapobiegające podobnym wypadkom (art. 234 § 1 KP). Prowadzi rejestr wypadków przy pracy (art. 234 § 3 KP) i przechowuje protokół powypadkowy z dokumentacją przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP). Do tej dokumentacji należą też ewentualne zastrzeżenia poszkodowanego do protokołu (DOCX, PDF). Gdy poszkodowany pracuje na zleceniu albo prowadzi działalność, zamiast protokołu sporządza się kartę wypadku (DOCX, PDF). Wypadek w drodze do pracy lub z pracy pracodawca dokumentuje w karcie wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF) w 14 dni od zawiadomienia.
Koszty ustalania okoliczności i przyczyn wypadku ponosi pracodawca (art. 234 § 4 KP). Na budowie miejsce wypadku zabezpiecza się do czasu oględzin, a zdarzenie opisuje się też we wpisie do dziennika budowy, jeśli wpłynęło na przebieg robót.
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.

| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Adresat | Okręgowy inspektor pracy właściwy dla miejsca wypadku i prokuratura rejonowa. |
| 02 | Pracodawca | Nazwa, adres, NIP, osoba zawiadamiająca z telefonem. |
| 03 | Miejsce i czas | Adres budowy, miejsce na budowie, data i godzina zdarzenia. |
| 04 | Poszkodowani i skutki | Liczba osób, skutki według wiedzy pracodawcy: śmiertelny, ciężki, zbiorowy. |
| 05 | Opis zdarzenia | Krótki opis faktów bez ocen winy. |
| 06 | Podjęte działania | Pierwsza pomoc, wezwanie służb, zabezpieczenie miejsca, wstrzymanie robót. |
| 07 | Kontakt i podpis | Osoba do kontaktu na miejscu, data, godzina wysłania, podpis. |
Pytania o dokument: Zawiadomienie o wypadku przy pracy do PIP i prokuratury: wzór (Word i PDF)
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Jakie wypadki zgłasza się do PIP i prokuratury?
Śmiertelne, ciężkie i zbiorowe wypadki przy pracy oraz każdy inny wypadek z takimi skutkami, mający związek z pracą, jeśli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 KP).
02W jakim terminie trzeba zawiadomić inspektora pracy?
Niezwłocznie (art. 234 § 2 KP). W praktyce od razu po zdarzeniu, telefonicznie lub elektronicznie, a pismo wysyła się jako potwierdzenie.
03Kto zgłasza wypadek pracownika podwykonawcy?
Jego pracodawca, czyli podwykonawca. Generalny wykonawca i kierownik budowy pomagają zabezpieczyć miejsce i przekazać informacje.
04Jak długo przechowuje się dokumentację powypadkową?
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową pracodawca przechowuje przez 10 lat (art. 234 § 3¹ KP).