Wzory dokumentów
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF
Wzór ma trzy strony A4, tyle samo co urzędowy wzór w Dzienniku Ustaw (tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924, s. 3–5). Pierwsza to nazwa podmiotu sporządzającego, dane płatnika składek (część I) i dane poszkodowanego z tytułem ubezpieczenia rentowego lub chorobowego (część II). Druga to informacje o wypadku: data, godziny pracy w dniu wypadku, rodzaj drogi, opis okoliczności, czynności organów, niezdolność do pracy i świadkowie (część III pkt 1–7). Trzecia to kwalifikacja z uzasadnieniem odmowy (pkt 8–9) i część IV: data, sporządzający, miejscowość, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni i odbiór karty. Przypisy *, ** i *** wzoru są przy polach, a pod nimi informacja z § 2, 4 i 5 rozporządzenia. Relację poszkodowanego zbierzesz na oświadczeniu poszkodowanego o wypadku w drodze (DOCX, PDF).
W skrócie
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy to urzędowy dokument, w którym pracodawca ustala okoliczności i przyczyny wypadku pracownika w drodze do pracy albo z pracy (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy i osoby prowadzącej działalność kartę sporządzają podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej. Termin to 14 dni od uzyskania zawiadomienia, a karta powstaje w dwóch egzemplarzach (§ 4 rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r.).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 28 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Co jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy?
Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana (art. 57b ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Przerwa nie przekreśla uznania, gdy była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby. Dłuższa droga też się liczy, jeżeli ze względów komunikacyjnych była dla ubezpieczonego najdogodniejsza.
Drogą do pracy lub z pracy jest droga z domu do pracy i z pracy do domu, a także do lub z miejsca innego zatrudnienia, zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, zwykłego spożywania posiłków oraz odbywania nauki lub studiów (art. 57b ust. 2). Ustawa zasiłkowa definiuje wypadek w drodze jako zdarzenie w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia chorobowego, uznane za wypadek na zasadach z przepisów o emeryturach i rentach z FUS (art. 3 pkt 5 ustawy z 25 czerwca 1999 r.). Ustawa zasiłkowa nie ma własnej definicji i odsyła do zasad z przepisów o emeryturach i rentach z FUS (art. 3 pkt 5 ustawy z 25 czerwca 1999 r.).
Na budowie trzeba odróżnić dojazd z domu na budowę od przejazdu w czasie pracy. Zdarzenie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku jest wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej), a wypadek w podróży służbowej traktuje się na równi z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 pkt 1). Wtedy okoliczności ustala zespół powypadkowy na protokole powypadkowym (DOCX, PDF). Podróż służbową z celem, terminem i trasą dokumentuje polecenie wyjazdu służbowego (DOCX, PDF).
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Wzór odwzorowuje załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924), wraz z przypisami *, ** i ***. Rozporządzenie (§ 1–5) sprawdzono w tekście z bazy ELI, odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący, jedyna zmiana (Dz.U. 2012 poz. 482) jest objęta tekstem jednolitym. Art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1749, a art. 3 pkt 5, art. 4 ust. 3 pkt 2 i art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 854 (odczyt 26 października 2026 r.); późniejsze zmiany tych ustaw (Dz.U. 2026 poz. 26, 425 i 1123) tych przepisów nie dotyczą. Art. 3 ust. 1–2 i art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (odczyt 26 października 2026 r.), a art. 92 § 1 pkt 2 i art. 229 § 2 Kodeksu pracy w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245 (odczyt 17 października 2026 r.).
Kto sporządza kartę wypadku w drodze i w jakim terminie?
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w drodze dokonuje w karcie pracodawca, gdy poszkodowany jest pracownikiem. Dla pozostałych ubezpieczonych kartę sporządzają podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy jest to podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6), a dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność ZUS (pkt 8).
Poszkodowany zawiadamia pracodawcę albo podmiot z art. 5 ust. 1 niezwłocznie lub po ustaniu przeszkód, które uniemożliwiły niezwłoczne zawiadomienie (§ 1 rozporządzenia). Kartę sporządza się po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia, w dwóch egzemplarzach. Jeden otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, drugi zostaje w dokumentacji powypadkowej (§ 4). Gdy termin nie zostanie dotrzymany, przeszkody wpisuje się w części IV pkt 3 karty.
- pracownik: pracodawca (art. 57b ust. 3)
- zleceniobiorca: podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej)
- osoba prowadząca działalność i współpracujący: ZUS (art. 5 ust. 1 pkt 8)
- termin: 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 rozporządzenia)
Na jakiej podstawie uznaje się zdarzenie za wypadek w drodze?
Rozporządzenie wymienia trzy źródła ustaleń: oświadczenie poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności zdarzenia; informacje i dowody od podmiotów badających okoliczności i przyczyny zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu pierwszej pomocy; ustalenia sporządzającego kartę (§ 2). W praktyce chodzi o relację pracownika, notatkę policji, dokumentację pogotowia i własne sprawdzenie trasy, na przykład godzin pracy z ewidencji.
Rozporządzenie nie przewiduje zespołu powypadkowego ani zatwierdzania karty. Kartę podpisuje osoba, która ją sporządziła (część IV pkt 1). Odmowa uznania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy wymaga uzasadnienia (§ 5), które wpisuje się w części III pkt 9. Okres niezdolności do pracy wpisuje się z zaświadczenia lekarskiego przedłożonego przed sporządzeniem karty, a podmiot niebędący płatnikiem składek wpisuje go na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka rodziny (przypis *** wzoru).
Czym ta karta różni się od karty wypadku i protokołu powypadkowego?
Karta wypadku w drodze do pracy ma własny wzór z rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r. Pyta o godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy, rodzaj drogi z art. 57b ust. 2 i niezdolność do pracy. Karta wypadku przy pracy zleceniobiorcy lub osoby na B2B to inny dokument z rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r., z kwalifikacją z art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej i 3 egzemplarzami, a opisuje go wzór karty wypadku (DOCX, PDF).
Wypadek przy pracy pracownika dokumentuje protokół powypadkowy sporządzany przez zespół i zatwierdzany przez pracodawcę. Zespół spisuje wtedy zapis wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF) i zapis informacji od świadka wypadku (DOCX, PDF). Przy wypadku w drodze rozporządzenie mówi o oświadczeniach poszkodowanego, członka rodziny lub świadków (§ 2 pkt 1) i nie przewiduje zespołu powypadkowego.
Co daje uznanie wypadku w drodze do pracy?
Za czas niezdolności do pracy wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy pracownik zachowuje prawo do 100% wynagrodzenia w okresie, w którym pracodawca wypłaca wynagrodzenie chorobowe (art. 92 § 1 pkt 2 KP). Zasiłek chorobowy z tego tytułu wynosi 100% podstawy wymiaru (art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy zasiłkowej) i przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, bez okresu wyczekiwania (art. 4 ust. 3 pkt 2).
Te stawki dotyczą niezdolności spowodowanej wypadkiem w drodze, dlatego okoliczności zdarzenia ustala się w karcie, a jej egzemplarz zostaje w dokumentacji powypadkowej (§ 4 rozporządzenia). W przypadku niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, spowodowanej chorobą, pracownik podlega kontrolnym badaniom lekarskim (art. 229 § 2 KP), co opisuje poradnik o badaniach kontrolnych po zwolnieniu lekarskim.
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.

| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Podmiot sporządzający | Nazwa i adres pracodawcy albo podmiotu z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej, pieczątka, jeżeli ją posiada. |
| 02 | I. Płatnik składek | Imię i nazwisko lub nazwa i adres, NIP, REGON, PESEL, dokument tożsamości; nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami (przypis *). |
| 03 | II. Poszkodowany | Imię i nazwisko, PESEL, dokument tożsamości, data i miejsce urodzenia, adres, tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego. |
| 04 | III. 1–3. Data, godziny pracy, droga | Data wypadku, godzina planowanego rozpoczęcia albo zakończenia pracy, rodzaj drogi z art. 57b ust. 2 (niepotrzebne skreślić). |
| 05 | III. 4–7. Okoliczności i skutki | Opis okoliczności, miejsca i przyczyn, czynności organów, niezdolność do pracy od–do albo zgon, świadkowie z adresami. |
| 06 | III. 8–9. Kwalifikacja | Jest wypadkiem w drodze TAK/NIE; przy odmowie uzasadnienie (§ 5 rozporządzenia). |
| 07 | IV. Pozostałe informacje | Data i miejscowość sporządzenia, sporządzający z podpisem, przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, data odbioru i podpis uprawnionego. |
Pytania o dokument: Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Kto sporządza kartę wypadku w drodze do pracy?
Dla pracownika pracodawca, a dla pozostałych ubezpieczonych podmioty z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej (art. 57b ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dla zleceniobiorcy to podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca, a dla osoby prowadzącej działalność ZUS.
02Ile dni ma pracodawca na sporządzenie karty wypadku w drodze do pracy?
Nie więcej niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r.). Kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach: dla poszkodowanego lub członka rodziny i do dokumentacji powypadkowej. Przeszkody w dotrzymaniu terminu wpisuje się w części IV pkt 3.
03Czy wypadek w drodze do pracy jest wypadkiem przy pracy?
Nie. Wypadek w drodze do pracy lub z pracy definiuje art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS i dokumentuje się go w osobnej karcie. Wypadkiem przy pracy jest natomiast zdarzenie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku (art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej).