Wzory dokumentów
Karta wypadku przy pracy (zlecenie, B2B): wzór Word i PDF
Wzór ma cztery strony A4, tyle samo co urzędowy wzór w Dzienniku Ustaw (Dz.U. 2022 poz. 223, s. 3–6), i ten sam podział stron. Pierwsza to nazwa podmiotu sporządzającego, dane płatnika składek (część I) i dane poszkodowanego z tytułem ubezpieczenia (część II). Druga to informacje o wypadku: zgłoszenie, okoliczności i uraz, świadkowie i kwalifikacja z art. 3 ust. 3 (część III pkt 1–4). Trzecia to stwierdzenia o wyłącznej przyczynie i o nietrzeźwości (pkt 5–6), zapoznanie poszkodowanego i podpis sporządzającego (część IV pkt 1–2). Czwarta to przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, odbiór karty i załączniki, a pod nimi informacja z § 4 rozporządzenia. Przypisy 1–4 wzoru są przy polach. Wypadek pracownika dokumentuje się na protokole powypadkowym (DOCX, PDF).
W skrócie
Karta wypadku to dokument, w którym ustala się okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy osoby niebędącej pracownikiem, na przykład zleceniobiorcy albo osoby prowadzącej działalność (art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej). Dla zleceniobiorcy kartę sporządza podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (pkt 6), a dla osoby prowadzącej działalność ZUS (pkt 8). Termin to 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku, a wzór karty określa załącznik do rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r. (§ 4 ust. 1).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 26 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Kto sporządza kartę wypadku dla zleceniobiorcy i osoby na B2B?
Ustawa wypadkowa wymienia podmiot sporządzający kartę osobno dla każdego tytułu ubezpieczenia z art. 3 ust. 3. Dla osoby na umowie zlecenia, umowie agencyjnej albo umowie o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy o zleceniu, kartę sporządza podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca (art. 5 ust. 1 pkt 6). Dla osoby, która współpracuje ze zleceniobiorcą przy takiej umowie, sporządza ją sam zleceniobiorca (pkt 7).
Dla osoby prowadzącej pozarolniczą działalność i osoby współpracującej przy jej prowadzeniu, czyli dla samozatrudnionego podwykonawcy na B2B, kartę sporządza Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art. 5 ust. 1 pkt 8). Taki poszkodowany zawiadamia o wypadku terenową jednostkę ZUS właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (§ 2 ust. 2 rozporządzenia). Osobne reguły dotyczą pracownika, który ma też umowę zlecenia lub o dzieło z własnym pracodawcą albo wykonuje ją na jego rzecz (art. 3 ust. 3 pkt 13 i art. 5 ust. 1 pkt 13–14).
- zleceniobiorca: podmiot, na którego rzecz wykonuje pracę (art. 5 ust. 1 pkt 6)
- osoba współpracująca ze zleceniobiorcą: zleceniobiorca (pkt 7)
- osoba na B2B i współpracujący: ZUS (pkt 8)
- pracownik na zleceniu u własnego pracodawcy: pracodawca (pkt 13)
- umowa z innym podmiotem, ale praca na rzecz własnego pracodawcy: podmiot, z którym zawarto umowę (pkt 14)
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Wzór odwzorowuje załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 23 stycznia 2022 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. 2022 poz. 223), wraz z przypisami 1–4. Rozporządzenie (§ 1–5) sprawdzono w tekście z bazy ELI, odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący. Art. 3 ust. 3, art. 5, 21 i 22 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (odczyt 26 października 2026 r.); zmiana po tym tekście (Dz.U. 2026 poz. 26) tych przepisów nie dotyczy.
Jak przebiega ustalanie okoliczności i ile jest czasu?
Poszkodowany zawiadamia o wypadku podmiot właściwy według art. 5 ust. 1 ustawy (§ 2 ust. 1 rozporządzenia). Podmiot sporządzający z art. 5 ust. 1 pkt 1–7 i 10–14 ustawy, na przykład zleceniodawca, niezwłocznie powiadamia na piśmie terenową jednostkę ZUS o wszczęciu postępowania, a w postępowaniu może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu (§ 5). Okoliczności ustala się w szczególności przez zabezpieczenie miejsca, oględziny, wysłuchanie poszkodowanego, informacje od świadków i inne dowody (§ 3 ust. 1). Relacje spiszesz na zapisie wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF) i zapisie informacji od świadka (DOCX, PDF).
Kartę sporządza się nie później niż w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 ust. 1). Gdy termin nie zostanie dotrzymany, przeszkody i trudności wpisuje się w części IV pkt 3 wzoru. Rozporządzenie nie przewiduje zatwierdzania karty, inaczej niż przy protokole powypadkowym pracownika. Kartę podpisuje osoba, która ją sporządziła, z nazwą podmiotu obowiązanego (część IV pkt 2).
Komu doręcza się kartę wypadku i co do niej dołączyć?
Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach. Pierwszy otrzymuje poszkodowany albo uprawniony członek rodziny, drugi zostaje u podmiotu, który ustalał okoliczności, a trzeci trafia do ZUS, jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy (§ 4 ust. 4). Do karty dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego, informacje od świadków, dokumenty z oględzin miejsca wypadku i inne dowody (§ 4 ust. 3).
Poszkodowany lub członek rodziny uprawniony do jednorazowego odszkodowania może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń, a podmiot sporządzający musi go o tym pouczyć (§ 4 ust. 2). Zgłoszone uwagi dołącza się do karty. Bez karty wypadku ZUS odmawia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, a kartę z brakami formalnymi zwraca do uzupełnienia (art. 22 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy).
Karta wypadku a protokół powypadkowy
Wypadek pracownika ustala się w trybie Kodeksu pracy (art. 5 ust. 2 ustawy), czyli przez zespół powypadkowy i protokół powypadkowy, który zatwierdza pracodawca. Karta wypadku dotyczy osób z art. 3 ust. 3 ustawy, które nie są pracownikami. Gdy na budowie w jednym zdarzeniu ucierpią pracownik podwykonawcy i jego zleceniobiorca, powstają dwa dokumenty: protokół dla pracownika i karta dla zleceniobiorcy. Oba, gdy stwierdzają wypadek przy pracy, są podstawą statystycznej karty wypadku Z-KW (§ 3 rozporządzenia z 9 grudnia 2022 r.), do której dane zbierzesz na karcie roboczej Z-KW (DOCX, PDF). Wypadek w drodze do pracy lub z pracy dokumentuje osobna karta wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF), do której poszkodowany składa oświadczenie o wypadku w drodze (DOCX, PDF).
Punkty 5 i 6 karty odpowiadają przesłankom z art. 21 ustawy. Świadczenia nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przepisów o ochronie życia i zdrowia, umyślne albo z rażącego niedbalstwa (ust. 1), albo gdy poszkodowany w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku (ust. 2). Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów (§ 3 ust. 3 rozporządzenia). Obowiązki firm na budowie po wypadku opisuje poradnik wypadek przy pracy na budowie: obowiązki.
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Podmiot sporządzający | Nazwa i adres podmiotu z art. 5 ust. 1 ustawy (np. zleceniodawca albo ZUS). |
| 02 | I. Płatnik składek | Imię i nazwisko lub nazwa, adres siedziby, NIP, REGON, PESEL, dokument tożsamości; nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami (przypis 1). |
| 03 | II. Poszkodowany | Imię i nazwisko, PESEL, dokument tożsamości, data i miejsce urodzenia, adres, tytuł ubezpieczenia z art. 3 ust. 3 z numerem punktu. |
| 04 | III. 1–3. Zgłoszenie, okoliczności, świadkowie | Data zgłoszenia i zgłaszający; okoliczności, przyczyny, czas, miejsce, rodzaj i umiejscowienie urazu; świadkowie z miejscem zamieszkania. |
| 05 | III. 4. Kwalifikacja | Jest albo nie jest wypadkiem przy pracy z art. 3 ust. 3 pkt ...; przy odmowie uzasadnienie i dowody (§ 3 ust. 3). |
| 06 | III. 5–6. Wyłączna przyczyna i nietrzeźwość | Tylko gdy zostało to stwierdzone, z dowodami; odmowa badania na zawartość substancji (art. 21 ustawy). |
| 07 | IV. 1–2. Zapoznanie i sporządzenie | Pouczenie o uwagach i zastrzeżeniach z podpisem poszkodowanego; data sporządzenia, podmiot, sporządzający. |
| 08 | IV. 3–5. Termin, odbiór, załączniki | Przeszkody w dotrzymaniu 14 dni, data odbioru i podpis uprawnionego, wykaz załączników (§ 4 ust. 3). |
Pytania o dokument: Karta wypadku przy pracy (zlecenie, B2B): wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Kto sporządza kartę wypadku dla osoby na umowie zlecenia?
Podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy zlecenia, agencyjnej lub o świadczenie usług (art. 5 ust. 1 pkt 6 ustawy wypadkowej). Robi to w 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 4 ust. 1 rozporządzenia z 23 stycznia 2022 r.).
02Kto sporządza kartę wypadku, gdy wypadek miała osoba prowadząca działalność gospodarczą?
Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art. 5 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej). Poszkodowany zawiadamia o wypadku terenową jednostkę ZUS właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (§ 2 ust. 2 rozporządzenia).
03W ilu egzemplarzach sporządza się kartę wypadku?
W 3 egzemplarzach: dla poszkodowanego albo uprawnionego członka rodziny, dla podmiotu ustalającego okoliczności i dla ZUS, jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy (§ 4 ust. 4 rozporządzenia).