Wzory dokumentów
Statystyczna karta wypadku przy pracy Z-KW: wzór Word i PDF
Wzór ma trzy strony A4 i odtwarza pozycje karty Z-KW z załącznika nr 1 do rozporządzenia, z kodami z załącznika nr 2 przy tych pozycjach, które najczęściej wypełnia się na budowie. Pierwsza strona to dane pracodawcy i jednostki lokalnej, poszkodowany (poz. 01–07) i skutki znane przy wypełnianiu części I (poz. 08–14). Druga to wypadek i jego przebieg (poz. 15–26), przyczyny (poz. 27) i dane kontaktowe. Trzecia to część II (poz. 28–29), tabela terminów i kontrola przed wysłaniem. To karta robocza. Druk urzędowy to załącznik nr 1 do rozporządzenia, a dane przekazuje się na portalu GUS. Dane bierzesz z protokołu powypadkowego (DOCX, PDF) albo z karty wypadku (DOCX, PDF).
W skrócie
Statystyczną kartę wypadku przy pracy Z-KW pracodawca sporządza na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego albo karty wypadku i przekazuje na portal sprawozdawczy GUS w ciągu 14 dni roboczych, a jej część II uzupełniającą nie później niż z upływem 6 miesięcy od zatwierdzenia protokołu lub sporządzenia karty (§ 3 i 5 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 9 grudnia 2022 r.). Kartę przekazuje się elektronicznie, a pracodawca zatrudniający nie więcej niż 5 pracujących może wysłać oryginał w formie papierowej do Urzędu Statystycznego w Gdańsku (§ 5 ust. 3 i 4). Dokument ze strony to karta robocza z pozycjami Z-KW do zebrania danych przed ich wpisaniem na portalu.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 31 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 28 października 2026 r.
Czym jest statystyczna karta wypadku i czym różni się od protokołu powypadkowego?
Statystyczna karta wypadku przy pracy o symbolu Z-KW to dokument statystyczny, który pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego po zakończeniu postępowania powypadkowego (§ 1 i 2 rozporządzenia, podstawa: art. 237 § 3 Kodeksu pracy). Nie zastępuje protokołu powypadkowego ani karty wypadku. Sporządza się ją na ich podstawie, gdy stwierdzono w nich wypadek przy pracy albo wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy (§ 3). Gdy dokument stwierdza, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, rozporządzenie nie daje podstawy do sporządzenia karty.
Protokół powypadkowy, karta wypadku i rejestr wypadków dokumentują postępowanie powypadkowe, a Z-KW służy statystyce. Kartę wypadku, którą sporządza się dla osób niebędących pracownikami, opisuje wzór karty wypadku (DOCX, PDF). Zdarzenie wpisujesz też do rejestru wypadków przy pracy (DOCX, PDF), a od terminu zatwierdzenia protokołu liczysz terminy karty Z-KW.
Stan prawny sprawdzony 28 października 2026 r.
§ 1–8 oraz załączniki nr 1 i 2 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 9 grudnia 2022 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy (Dz.U. 2022 poz. 2750) odczytano w tekście z bazy ELI 28 października 2026 r. Akt ma w ELI status obowiązujący, obowiązuje od 1 stycznia 2023 r. i nie ma aktów zmieniających. Zastąpił rozporządzenie z 7 stycznia 2009 r. (Dz.U. 2009 poz. 80), które ma w ELI status uchylony. Art. 237 § 3 Kodeksu pracy sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245. Dokument na tej stronie jest kartą roboczą. Wzór urzędowy i klasyfikacje kodowe podają załączniki do rozporządzenia, a kartę przekazuje się elektronicznie.
Terminy i sposób przekazania karty
Część I karty, czyli wszystko poza częścią II uzupełniającą, pracodawca sporządza i przekazuje w ciągu 14 dni roboczych od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego albo sporządzenia karty wypadku (§ 5 ust. 1). Część II przekazuje nie później niż z upływem 6 miesięcy od tego samego dnia (ust. 2). Kartę przekazuje się w postaci elektronicznej na portal sprawozdawczy GUS (ust. 3). Pracodawca zatrudniający nie więcej niż 5 pracujących może przekazać oryginał w formie papierowej do Urzędu Statystycznego w Gdańsku (ust. 4).
Przy wypadku zbiorowym, w którym poszkodowane zostały co najmniej dwie osoby, dla każdego poszkodowanego sporządza się osobną kartę (objaśnienia do poz. 10). Do wypadków zgłoszonych przed 1 stycznia 2023 r. stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 6). Rozporządzenie z 7 stycznia 2009 r., które wcześniej określało wzór, utraciło moc z tym dniem (§ 7), więc wzoru z 2009 r. nie używaj.
Jak wypełnić kartę dla wypadku na budowie?
Liczba pracujących dotyczy jednostki lokalnej, w której faktycznie pracował poszkodowany w dniu wypadku, i nie obejmuje osób na umowie zlecenia ani o dzieło (objaśnienia do karty). Jednostki prowadzące działalność budowlaną są jednostkami lokalnymi według miejsc, w których przyjmuje się zlecenia na roboty budowlane, wykonuje prace zarządu albo organizuje pracę budowlaną. Poszczególne tereny budowy jednostkami lokalnymi nie są. Pozycje X1–X3 wypełnia się wtedy, gdy jednostka lokalna nie ma własnego numeru REGON albo zmieniły się lokalizacja siedziby, PKD lub forma własności.
Miejsce powstania wypadku koduje się zawsze jako teren budowy (kody 021–029), gdy poszkodowany wykonywał czynności związane z budową, bez względu na główne przeznaczenie miejsca. Kod 021 oznacza teren budowy z obiektem w budowie, a 022 rozbiórkę lub remont obiektu budowlanego. Proces pracy ma kody 21–25: prace ziemne, nowe budynki, infrastruktura, przebudowa i konserwacja oraz rozbiórki. Poz. 11 ma trzy kody: śmierć, gdy zgon nastąpił w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku, ciężkie uszkodzenie ciała i inne skutki. Poz. 12 i 29 liczą dni zasiłku chorobowego związanego z wypadkiem, a w części II bez świadczenia rehabilitacyjnego, więc dane o zwolnieniu zbieraj na bieżąco.
Karta robocza a formularz urzędowy
Załącznik nr 1 do rozporządzenia zawiera wzór Z-KW z polami na kody, a załącznik nr 2 objaśnienia i klasyfikacje: formy własności, obywatelstwa, statusu zatrudnienia, zawodu, rodzaju i umiejscowienia urazu, miejsca wypadku, procesu pracy, czynności, czynników materialnych i przyczyn wypadku. Przekazanie odbywa się elektronicznie, więc dokument ze strony ma pomóc zebrać dane od kierownika budowy, kadr i BHP, zanim ktoś wpisze je na portalu. Pełnych list kodów nie powielamy, bo są długie. Kody do poz. 08, 09 i 21–27 bierz z załącznika nr 2 w Dzienniku Ustaw.
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Dane pracodawcy i jednostki lokalnej | Nazwa, adres, REGON, liczba pracujących; X1–X3, gdy jednostka lokalna nie ma własnego REGON-u. |
| 02 | Podstawa i terminy | Zatwierdzony protokół powypadkowy albo karta wypadku, data początku terminów, 14 dni roboczych (§ 3, § 5 ust. 1). |
| 03 | Poszkodowany (poz. 01–07) | Płeć, rok urodzenia, obywatelstwo, status zatrudnienia, zawód (kod sześciocyfrowy), staż, godziny do chwili wypadku. |
| 04 | Skutki (poz. 08–14) | Rodzaj i umiejscowienie urazu, liczba poszkodowanych, skutki 1–3, dni niezdolności, straty czasu pracy i straty materialne. |
| 05 | Wypadek i przebieg (poz. 15–26) | Gmina, data, godzina, miejsce (na budowie 021–029), proces pracy, czynność, czynniki materialne, wydarzenia. |
| 06 | Przyczyny (poz. 27) | Wszystkie przyczyny z protokołu, formularz ma 7 pól, kody z załącznika nr 2. |
| 07 | Część II (poz. 28–29) | Rzeczywiste skutki i całkowita liczba dni zasiłku chorobowego, termin 6 miesięcy (§ 5 ust. 2). |
| 08 | Dane kontaktowe i przekazanie | Służbowy e-mail wielkimi literami i telefon, data przekazania na portal GUS (§ 5 ust. 3). |
Pytania o dokument: Statystyczna karta wypadku przy pracy Z-KW: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01W jakim terminie trzeba przekazać statystyczną kartę wypadku Z-KW?
Część I w ciągu 14 dni roboczych od zatwierdzenia protokołu powypadkowego albo sporządzenia karty wypadku (§ 5 ust. 1). Część II, uzupełniającą, najpóźniej z upływem 6 miesięcy od tego dnia (§ 5 ust. 2).
02Czy statystyczną kartę wypadku przekazuje się na papierze?
Przekazuje się ją elektronicznie na portal sprawozdawczy GUS (§ 5 ust. 3). Tylko pracodawca zatrudniający nie więcej niż 5 pracujących może przekazać oryginał w formie papierowej do Urzędu Statystycznego w Gdańsku (§ 5 ust. 4).
03Na podstawie czego sporządza się statystyczną kartę wypadku przy pracy?
Na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego albo karty wypadku, w których stwierdzono wypadek przy pracy lub wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy (§ 3). Dla każdego poszkodowanego w wypadku zbiorowym sporządza się osobną kartę.