Wzory dokumentów
Oświadczenie poszkodowanego o wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to adresat, składający oświadczenie (poszkodowany, członek rodziny albo świadek), zawiadomienie o wypadku z § 1 rozporządzenia, czas i miejsce zdarzenia z godzinami pracy oraz rodzaj drogi według art. 57b ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, skąd, dokąd i czym. Druga to przebieg drogi (najkrótsza, przerwana, najdogodniejsza), opis zdarzenia i urazu, czynności organów i pierwsza pomoc, świadkowie, załączniki i podpisy. Na tej podstawie pracodawca wypełnia kartę wypadku w drodze do pracy (DOCX, PDF). Rozporządzenie nie ustala wzoru oświadczenia.
W skrócie
Oświadczenie poszkodowanego o wypadku w drodze do pracy lub z pracy to pisemna relacja o czasie, miejscu i okolicznościach zdarzenia, na której pracodawca opiera kartę wypadku w drodze. Rozporządzenie z 24 grudnia 2002 r. wymienia oświadczenie poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków jako pierwszą podstawę uznania zdarzenia (§ 2 pkt 1). Wzór łączy je z zawiadomieniem o wypadku, które poszkodowany składa niezwłocznie (§ 1).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 28 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
Po co oświadczenie, skoro kartę sporządza pracodawca?
Pracodawca zwykle nie widział zdarzenia, a karta wymaga szczegółowego opisu okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku (część III pkt 4 wzoru). Uznanie zdarzenia następuje na podstawie oświadczenia poszkodowanego, członka jego rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności, informacji od podmiotów badających zdarzenie lub udzielających pierwszej pomocy oraz ustaleń sporządzającego kartę (§ 2). Pisemne oświadczenie porządkuje pierwsze z tych źródeł.
Oświadczenie może złożyć członek rodziny, gdy poszkodowany jest w szpitalu, oraz świadek zdarzenia. Każdy świadek wypełnia osobny egzemplarz. Wzór nie zastępuje karty: decyzję, czy zdarzenie jest wypadkiem w drodze, wpisuje sporządzający w części III pkt 8 karty, a odmowa wymaga uzasadnienia (§ 5).
Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.
§ 1, 2, 4 i 5 oraz wzór karty z rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy (tekst jednolity Dz.U. 2013 poz. 924) sprawdzono w tekście z bazy ELI, odczyt 26 października 2026 r., akt obowiązujący. Art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1749 (zmiany Dz.U. 2026 poz. 26 i 425 go nie dotyczą), a art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej w tekście jednolitym Dz.U. 2025 poz. 1644 (odczyt 26 października 2026 r.). Rozporządzenie nie ustala wzoru oświadczenia.
Jak opisać drogę, przerwę i trasę?
Ustawa uznaje wypadek, gdy droga była najkrótsza i nie została przerwana. Przerwa jest dopuszczalna, gdy była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a dłuższa droga, gdy ze względów komunikacyjnych była dla ubezpieczonego najdogodniejsza (art. 57b ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Dlatego wzór pyta o punkt wyjścia i cel, sposób przejazdu, zwykły czas drogi oraz o każdą przerwę z jej przyczyną i długością.
Rodzaj drogi zaznacza się według art. 57b ust. 2: z domu do pracy i z pracy do domu, a także do lub z miejsca innego zatrudnienia, zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, zwykłego spożywania posiłków oraz nauki lub studiów. Godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy w dniu wypadku pracodawca porówna z ewidencją, bo pyta o nie karta (część III pkt 2).
- skąd i dokąd: pełne adresy, a przy budowie adres lub odcinek budowy
- czym: pieszo, rower, samochód, linia komunikacji, przewóz
- przerwa: gdzie, po co, ile trwała
- inna niż najkrótsza droga: dlaczego była najdogodniejsza
Kiedy i komu złożyć oświadczenie?
Poszkodowany zawiadamia o wypadku pracodawcę albo podmiot z art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej niezwłocznie lub po ustaniu przeszkód, które uniemożliwiły niezwłoczne zawiadomienie (§ 1 rozporządzenia). Dla zleceniobiorcy adresatem jest podmiot, na którego rzecz wykonuje pracę (art. 5 ust. 1 pkt 6), a dla osoby prowadzącej działalność ZUS (pkt 8). Data zawiadomienia jest ważna, bo od niej liczy się 14 dni na sporządzenie karty (§ 4).
Do oświadczenia dołącz to, co masz: zaświadczenie lekarskie, notatkę policji, bilet albo mapę trasy i zdjęcia miejsca. Okres niezdolności do pracy wpisuje się do karty z zaświadczenia lekarskiego przedłożonego przed jej sporządzeniem (przypis *** wzoru karty). Wypadek przy pracy na budowie opisuje się innymi dokumentami: zapisem wyjaśnień poszkodowanego (DOCX, PDF) i zapisem informacji od świadka (DOCX, PDF), które spisuje zespół powypadkowy.
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Wypadek przy pracy na budowie: obowiązki, gdy poszkodowany jest pracownikiem podwykonawcy. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Adresat | Pracodawca albo podmiot sporządzający kartę z art. 57b ust. 3 (zleceniodawca, ZUS). |
| 02 | Składający oświadczenie | Poszkodowany, członek rodziny albo świadek; dane kontaktowe i dane poszkodowanego. |
| 03 | Zawiadomienie | Data i forma, niezwłocznie albo po ustaniu przeszkód z ich opisem (§ 1 rozporządzenia). |
| 04 | Czas i miejsce | Data i godzina wypadku, godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy, miejsce pracy, miejsce zdarzenia. |
| 05 | Rodzaj drogi i przejazd | Droga z art. 57b ust. 2, skąd, dokąd, sposób przejazdu, długość i zwykły czas. |
| 06 | Przebieg drogi | Najkrótsza i nieprzerwana, przerwana (przyczyna, czas) albo najdogodniejsza komunikacyjnie (art. 57b ust. 1). |
| 07 | Okoliczności i skutki | Opis zdarzenia i urazu, organy, pierwsza pomoc, niezdolność do pracy. |
| 08 | Świadkowie i załączniki | Imię, nazwisko, adres, telefon; zaświadczenie lekarskie, notatka policji, dowody trasy. |
Pytania o dokument: Oświadczenie poszkodowanego o wypadku w drodze do pracy lub z pracy: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Jak zgłosić wypadek w drodze do pracy?
Poszkodowany zawiadamia pracodawcę niezwłocznie albo po ustaniu przeszkód, które to uniemożliwiły (§ 1 rozporządzenia z 24 grudnia 2002 r.). Zleceniobiorca zawiadamia zleceniodawcę, a osoba prowadząca działalność ZUS. Warto od razu złożyć pisemne oświadczenie o czasie, miejscu i okolicznościach zdarzenia.
02Czy członek rodziny może zgłosić wypadek w drodze do pracy?
Tak. Rozporządzenie wymienia oświadczenie członka rodziny poszkodowanego obok oświadczeń poszkodowanego i świadków (§ 2 pkt 1). Kartę doręcza się poszkodowanemu lub członkowi jego rodziny (§ 4).
03Czy wypadek w drodze do pracy z przerwą na zakupy będzie uznany?
Zależy od przerwy. Ustawa uznaje wypadek mimo przerwy, gdy była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby (art. 57b ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Ocenę robi sporządzający kartę, dlatego w oświadczeniu opisz miejsce, cel i długość przerwy.