Wzory dokumentów
Protokół próby szczelności instalacji gazowej: wzór Word i PDF
Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane obiektu, inwestora i wykonawcy, powód próby, opis badanego odcinka i tabela warunków próby: medium, ciśnienie, czas stabilizacji i próby, odczyty, przyrząd pomiarowy. Druga to lista odbiorników i kurków, wynik do zaznaczenia, opis nieszczelności z datą ponownej próby, dane osoby wykonującej z numerem uprawnień i podpisy. Protokół trafia do kompletu dokumentów odbiorowych razem z oświadczeniem kierownika budowy (DOCX, PDF).
W skrócie
Protokół próby szczelności instalacji gazowej potwierdza, że instalacja od kurka głównego do kurków przy odbiornikach utrzymała ciśnienie próbne przez wymagany czas. Inwestor dołącza go do zawiadomienia o zakończeniu budowy albo wniosku o pozwolenie na użytkowanie jako protokół badań i sprawdzeń instalacji (art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a Prawa budowlanego). Przy domu jednorodzinnym to jedyny protokół badań, którego nie można pominąć (art. 57 ust. 1b).
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 2 listopada 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 2 listopada 2026 r.
Kiedy potrzebny jest protokół szczelności instalacji gazowej?
Do zawiadomienia o zakończeniu budowy i do wniosku o pozwolenie na użytkowanie inwestor dołącza protokoły badań i sprawdzeń przyłączy i instalacji, zapewniających użytkowanie obiektu zgodnie z przeznaczeniem (art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a Prawa budowlanego). Przy budynku mieszkalnym jednorodzinnym przepis zwalnia z dziennika budowy, protokołów badań i potwierdzenia odbioru przyłączy, z wyjątkiem protokołu badania szczelności instalacji gazowej (art. 57 ust. 1b). Dlatego formularz PB-16a ma osobne pole „Protokoły badań szczelności instalacji gazowej”. Formularz z polami do zaznaczenia odwzorowuje wzór zawiadomienia o zakończeniu budowy (DOCX, PDF).
Zamiast oryginału można dołączyć kopię protokołu (art. 57 ust. 1c), a oryginał dołączony do zawiadomienia organ zwraca inwestorowi bezzwłocznie po zakończeniu postępowania (art. 57 ust. 8). Protokół przydaje się też przy instalowaniu instalacji gazowej wewnątrz albo na zewnątrz użytkowanego budynku. Takie roboty wymagają zgłoszenia (art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d), a protokół z próby pokazuje właścicielowi, że nową część instalacji sprawdzono przed uruchomieniem.
- zawiadomienie o zakończeniu budowy, PB-16 i PB-16a (art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a)
- dom jednorodzinny: jedyny obowiązkowy protokół badań (art. 57 ust. 1b)
- wniosek o pozwolenie na użytkowanie, PB-17 (art. 57 ust. 1)
- nowa instalacja gazowa w użytkowanym budynku na zgłoszenie (art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d)
- kontrola okresowa instalacji gazowej raz w roku (art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. c)
Stan prawny sprawdzony 2 listopada 2026 r.
Prawo budowlane w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 524 odczytano w ELI 18 października 2026 r.: art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d, art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a, ust. 1b, 1c i 8, art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. c i ust. 5. Lista aktów zmieniających w ELI 2 listopada 2026 r.: Dz.U. 2025 poz. 1673 i 1847 oraz Dz.U. 2026 poz. 605, 646, 1161 i 1347; żaden nie zmienia tych przepisów po tekście jednolitym. Formularz PB-16a z polem „Protokoły badań szczelności instalacji gazowej” jest w załączniku do rozporządzenia Dz.U. 2026 poz. 272 (status w ELI 2 listopada 2026 r.: obowiązujące, bez aktów zmieniających). Przepisy nie podają wzoru protokołu ani parametrów próby; wartości w tabeli warunków próby wpisuje się według projektu instalacji.
Kto może wykonać próbę i podpisać protokół?
Protokoły badań i sprawdzeń instalacji do odbioru budynku sporządzają osoby posiadające uprawnienia budowlane w odpowiedniej specjalności (art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a). Przy instalacji gazowej jest to specjalność instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych. Wzór ma pole na numer uprawnień i pole na podpis kierownika budowy albo kierownika robót, który odbiera instalację przed zakryciem i przed odbiorem końcowym.
W kontroli okresowej budynku stan techniczny instalacji gazowych mogą sprawdzać także osoby posiadające kwalifikacje wymagane przy wykonywaniu dozoru nad eksploatacją urządzeń, instalacji oraz sieci energetycznych i gazowych (art. 62 ust. 5). Ustalenia z takiej kontroli wpisujesz w protokole kontroli rocznej obiektu budowlanego (DOCX, PDF), a protokół z próby szczelności dołączasz do niego jako załącznik, gdy kontrolujący ją wykonał.
Jakie parametry próby wpisać do protokołu?
Prawo budowlane wymaga protokołu, ale nie podaje ciśnienia ani czasu próby. Wartości wpisujesz według projektu instalacji, wymagań dostawcy gazu i normy przyjętej w projekcie. Tabela warunków próby ma wiersze na medium próbne (powietrze albo gaz obojętny), ciśnienie próbne, czas stabilizacji, czas próby, odczyt na początku i na końcu, spadek ciśnienia i temperaturę. Osobny wiersz zapisuje przyrząd pomiarowy z numerem i datą świadectwa wzorcowania, bo od niego zależy wiarygodność odczytu.
Próbę wykonuje się na instalacji odsłoniętej, przed zakryciem przewodów w bruzdach i przed malowaniem, a odbiorniki gazu odłącza się albo zamyka ich kurki. Wynik ma dwa pola: instalacja szczelna albo nieszczelna. Przy nieszczelności wpisujesz miejsce, sposób usunięcia i datę ponownej próby. Odbiór przewodów zakrywanych w ścianach i posadzkach zapisuje też protokół odbioru robót zanikających (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Protokół odbioru robót budowlanych: rodzaje, treść, odmowa odbioru i wady. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Obiekt i strony | Adres i rodzaj obiektu, inwestor lub właściciel, wykonawca instalacji, kierownik budowy lub robót, numer projektu. |
| 02 | Powód próby | Odbiór nowej instalacji, dom jednorodzinny (PB-16a), instalacja w użytkowanym budynku, kontrola okresowa. |
| 03 | Badany odcinek | Rodzaj gazu, od kurka głównego do kurków przy odbiornikach, materiał i średnice rur, długość, stan (przed zakryciem). |
| 04 | Warunki próby | Medium, ciśnienie próbne, czas stabilizacji i próby, odczyty, spadek, temperatura, przyrząd i świadectwo wzorcowania. |
| 05 | Odbiorniki | Urządzenie, pomieszczenie, kurek, stan podczas próby (odłączone albo zamknięte). |
| 06 | Wynik i podpisy | Szczelna albo nieszczelna, miejsce nieszczelności, ponowna próba; osoba z numerem uprawnień, kierownik budowy, inwestor. |
Pytania o dokument: Protokół próby szczelności instalacji gazowej: wzór Word i PDF
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Czy do zawiadomienia o zakończeniu budowy domu trzeba dołączyć protokół szczelności gazu?
Tak, jeśli dom ma instalację gazową. Przy budynku mieszkalnym jednorodzinnym art. 57 ust. 1b Prawa budowlanego zwalnia z dziennika budowy i protokołów badań, z wyjątkiem protokołu badania szczelności instalacji gazowej. Formularz PB-16a ma na niego osobne pole.
02Kto robi próbę szczelności instalacji gazowej do odbioru?
Protokoły badań instalacji do odbioru sporządzają osoby z uprawnieniami budowlanymi w odpowiedniej specjalności (art. 57 ust. 1 pkt 4 lit. a Prawa budowlanego), przy gazie w specjalności instalacyjnej. Podpis kierownika budowy albo robót potwierdza, że próbę wykonano na jego budowie.
03Czy można dołączyć kopię protokołu szczelności?
Tak. Zamiast oryginału dokumentu z art. 57 ust. 1 pkt 4 można dołączyć kopię (art. 57 ust. 1c). Oryginał dołączony do zawiadomienia organ zwraca po zakończeniu postępowania (art. 57 ust. 8).
04Jak często sprawdza się szczelność instalacji gazowej w budynku?
Instalacje gazowe sprawdza się w kontroli okresowej co najmniej raz w roku (art. 62 ust. 1 pkt 1 lit. c Prawa budowlanego). Kontrolę mogą prowadzić także osoby z kwalifikacjami do dozoru nad eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci gazowych (art. 62 ust. 5).