Wszystkie wzory

Wzory dokumentów

Zgłoszenie urządzenia do UDT (UTB do badania odbiorczego): wzór Word i PDF

Wzór ma dwie strony A4. Pierwsza to dane eksploatującego i przedstawiciela, rodzaj badania, dane urządzenia z numerem fabrycznym, rokiem budowy i udźwigiem, miejsce badania oraz przygotowanie do niego. Druga to dokumentacja w dwóch egzemplarzach, dokumentacja uzupełniająca dla urządzeń montowanych na miejscu, inne załączniki, szczególne warunki eksploatacji, podpis i część wypełniana po badaniu. Po decyzji założysz dziennik konserwacji UTB (DOCX, PDF), a terminy kolejnych badań wpiszesz do rejestru sprzętu na budowie (XLSX).

W skrócie

Zgłoszenie urządzenia do UDT to wniosek eksploatującego o badanie i decyzję zezwalającą na eksploatację urządzenia transportu bliskiego (UTB), na przykład żurawia, podestu ruchomego albo wózka z wysięgnikiem. Do zgłoszenia dołącza się dwa egzemplarze dokumentacji (§ 4 ust. 1 rozporządzenia Dz.U. 2018 poz. 2176). UDT ma własny wniosek, dostępny w portalu eUDT i na udt.gov.pl. Ten wzór odwzorowuje jego pola i układa załączniki według rozporządzenia.

Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 31 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 28 października 2026 r.

Czy UDT ma urzędowy wniosek o badanie odbiorcze?

Tak. UDT udostępnia „Wniosek o przeprowadzenie badania technicznego urządzenia podlegającego dozorowi technicznemu” jako plik w dziale FAQ o inspekcji na udt.gov.pl, a zgłoszenie można złożyć także pisemnie albo w portalu eUDT (odczyt 28 października 2026 r.). Wniosek ma tytuł „o przeprowadzenie badania / zmianę danych” i pozwala wskazać, czy chodzi o badanie przed wydaniem pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację, doraźne eksploatacyjne, po zmianie eksploatującego, po modernizacji, po naprawie, sprawdzające albo okresowe. Przypis do wniosku mówi, że dla badania okresowego jego składanie nie jest wymagane.

Pola urzędowego wniosku to oddział lub biuro UDT, dane eksploatującego (nazwa, NIP, PESEL dla osób fizycznych, adres siedziby, kontakt), przedmiot zgłoszenia (urządzenie i typ, wytwórca, numer fabryczny, rok budowy, udźwig, numer ewidencyjny UDT, miejsce badania), adres do korespondencji i dane osoby reprezentującej. Załączniki to dokumentacja techniczna w 2 egzemplarzach, dokumenty rejestrowe (KRS albo CEIDG) i pełnomocnictwo, gdy wniosek składa pełnomocnik. Ten wzór ma te same pola, a pod nimi listy dokumentów z rozporządzenia. Oficjalny wniosek jest w eUDT, więc to on jest dokumentem składanym w UDT, a wzór służy do przygotowania danych i kompletu załączników.

Sama ustawa o dozorze technicznym mówi tylko, że urządzenie objęte dozorem można eksploatować na podstawie decyzji zezwalającej na eksploatację (art. 14 ust. 1) i nie opisuje formy zgłoszenia. Rozporządzenie o UTB wymaga, by eksploatujący zgłaszający UTB do organu dozoru dołączył dwa egzemplarze dokumentacji (§ 4 ust. 1).

Które UTB zgłasza się do badania odbiorczego, a które nie?

Badanie odbiorcze dotyczy UTB w dozorze pełnym i ograniczonym. W obu formach organ dozoru przeprowadza w toku eksploatacji badania odbiorcze (art. 13 ust. 1 pkt 2 lit. a i pkt 3 lit. a ustawy), a urządzenie eksploatuje się na podstawie decyzji (art. 14 ust. 1). Dla UTB w dozorze uproszczonym decyzji nie wydaje się (art. 15 ust. 1), a badań technicznych nie przeprowadza, z wyjątkiem powypadkowych i poawaryjnych (§ 12 ust. 2 rozporządzenia). Formę dozoru podaje załącznik nr 1: żurawie samojezdne i wieżowe, podesty ruchome przejezdne, wiszące i masztowe, dźwigi budowlane towarowo-osobowe oraz wózki z wysięgnikiem mają dozór pełny, a UTB o udźwigu do 250 kg, z wyjątkiem dźwigów i urządzeń do przemieszczania osób, dozór uproszczony (lp. 2, 14, 18–20, 28 i 36).

Badanie odbiorcze nie jest jedynym powodem zgłoszenia. Po zmianie miejsca pracy z demontażem i ponownym montażem eksploatujący składa wniosek o badanie doraźne eksploatacyjne (§ 17 ust. 2 pkt 3). Nie wymagają go między innymi żurawie samojezdne i żurawie przewoźne szybkomontujące (§ 18 ust. 1 pkt 4 i 5), a lista wyjątków nie obejmuje żurawia wieżowego. Dla podestów ruchomych i dźwigów budowlanych badanie doraźne eksploatacyjne jest wymagane po pierwszym montażu na danym obiekcie (§ 18 ust. 2). Terminy badań okresowych i doraźnych kontrolnych dla sprzętu budowlanego zbiera poradnik badania UDT żurawi, podestów i wózków.

Jakie dokumenty dołączyć do zgłoszenia UTB?

Dokumentacja w dwóch egzemplarzach zawiera w szczególności identyfikację i ogólny opis UTB z dopuszczalnymi konfiguracjami użytkowania, rysunek zestawieniowy, instrukcję eksploatacji, schematy elektryczne, hydrauliczne i pneumatyczne (o ile mają zastosowanie), schemat układów cięgnowych w mechanizmach napędowych, dokumentację uzupełniającą dla UTB montowanych w miejscu eksploatacji oraz potwierdzenie zainstalowania w strefie zagrożonej wybuchem, jeśli dotyczy (§ 4 ust. 2). Zakres bywa inny, gdy odrębne przepisy o ocenie zgodności albo specyfikacje uzgodnione z UDT stanowią inaczej.

Dokumentacja uzupełniająca ma pięć elementów: szkic sytuacyjny zmontowanego UTB, schematy zasilania, poświadczenie prawidłowości montażu i prób (z wyłączeniem dźwigów i ich elementów bezpieczeństwa spełniających wymagania oceny zgodności), protokoły pomiarów rezystancji izolacji, uziemień roboczych i odgromowych oraz ochrony przeciwporażeniowej, zatwierdzone przez osobę z kwalifikacjami dla stanowiska dozoru, a także poświadczenie wykonania części konstrukcyjno-budowlanej obiektu związanej z UTB, na przykład fundamentu żurawia, o ile ma zastosowanie (§ 4 ust. 3). Po badaniu jeden egzemplarz dołącza się do księgi rewizyjnej UTB, a drugi zostaje w aktach UDT. Egzemplarz dla UDT może być dostarczony w formie elektronicznej (§ 15).

  1. przykład: żuraw wieżowy zmontowany na budowie, badanie odbiorcze, forma dozoru pełna (zał. nr 1 lp. 14)
  2. załączniki: dokumentacja w 2 egz., szkic sytuacyjny z odległościami od budynku i linii energetycznej, schemat zasilania, protokoły pomiarów, poświadczenie montażu i prób, poświadczenie fundamentu
  3. szczególne warunki eksploatacji: żuraw w pobliżu napowietrznych linii elektroenergetycznych (§ 5 ust. 2 pkt 5), opracowane przez eksploatującego

Jak przygotować UTB do badania i co jest po zgłoszeniu?

UTB przedstawione do badań muszą być zmontowane, sprawne technicznie i przygotowane do eksploatacji (§ 13 ust. 1). Eksploatujący zapewnia bezpieczne warunki pracy, obciążenie do badania i osprzęt do podnoszenia obciążenia (§ 13 ust. 2) oraz udział obsługującego i konserwującego (§ 13 ust. 3). Badanie pod nieobecność jednego z nich jest możliwe, gdy uzgodniono to z UDT najpóźniej na jeden dzień przed terminem, badanie nie wymaga ich udziału, a czynności konserwacyjne odnotowano w dzienniku konserwacji (§ 13 ust. 4). Zaświadczenia obsługi sprawdzisz według poradnika jak sprawdzić uprawnienia UDT operatora.

Badanie odbiorcze sprawdza, czy UTB jest zgodne z dokumentacją, czy montaż i przeznaczenie odpowiadają instrukcji i przepisom, czy napisy ostrzegawcze są czytelne i czy UTB można przekazać do bezpiecznej eksploatacji (§ 14 ust. 1). Dla UTB wprowadzonych do obrotu i nieoddanych do użytku, między innymi żurawi samojezdnych i podestów ruchomych przejezdnych, nie przeprowadza się części sprawdzeń i prób z § 14 ust. 3 (§ 14 ust. 4). Na podstawie pozytywnych wyników organ wydaje decyzję zezwalającą na eksploatację i ustala w niej formę dozoru (art. 14 ust. 4). Decyzja podlega wykonaniu z dniem doręczenia eksploatującemu lub osobie przez niego upoważnionej (art. 14 ust. 5). Od 4 października 2021 r. UDT wydaje protokoły i decyzje z badań odbiorczych wyłącznie w formie elektronicznej na platformie eUDT, a eksploatujący bez konta dostają wydruki pocztą (FAQ UDT).

Termin pierwszego badania okresowego albo doraźnego eksploatacyjnego liczy się od dnia wydania decyzji i podaje się go jako miesiąc i rok (§ 22 ust. 1 i 2). Dla każdego UTB eksploatujący zakłada i przechowuje dziennik konserwacji (§ 7 ust. 2), a obsługę z zasadami pracy zapoznaje instrukcja BHP obsługi żurawia wieżowego (DOCX, PDF).

Wzór, narzędzie czy poradnik?

Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.

Co zawiera dokument

Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.

Wzór Zgłoszenie urządzenia do UDT (UTB do badania odbiorczego): wzór Word i PDF: podgląd pierwszej strony
Pierwsza strona pliku PDF: Zgłoszenie urządzenia do UDT (UTB do badania odbiorczego): wzór Word i PDF
Pola dokumentu: Zgłoszenie urządzenia do UDT (UTB do badania odbiorczego): wzór Word i PDF
NrPoleCo wpisać
01Oddział UDT i dataOddział lub biuro UDT, do którego składasz wniosek, miejscowość i data zgłoszenia.
02EksploatującyPodmiot, na który ma być wydana decyzja: nazwa, NIP, PESEL dla osoby fizycznej, adres siedziby, kontakt.
03PrzedstawicielPracownik albo pełnomocnik, jego PESEL lub numer dowodu; pełnomocnictwo w załączniku.
04Rodzaj badaniaOdbiorcze przed pierwszą decyzją, doraźne eksploatacyjne po przeniesieniu, naprawie lub modernizacji, zmiana eksploatującego (§ 12, § 17, art. 15a).
05UrządzenieRodzaj i typ UTB, wytwórca, numer fabryczny, rok budowy, udźwig, numer ewidencyjny UDT, forma dozoru.
06Miejsce i termin badaniaAdres budowy, osoba do kontaktu, proponowany termin i data gotowości urządzenia.
07Przygotowanie do badaniaUTB zmontowane i sprawne, obciążenie i osprzęt, obsługujący i konserwujący z numerami zaświadczeń (§ 13).
08Dokumentacja i załącznikiDwa egzemplarze dokumentacji (§ 4 ust. 1–3), dokument rejestrowy, pełnomocnictwo, wykaz urządzeń.
09Szczególne warunki eksploatacjiPodnoszenie osób, praca dwóch UTB, warunki kolizyjne, brak widoczności drogi ładunku, linie energetyczne (§ 5 ust. 2).
10Po badaniuNumer decyzji, księga rewizyjna, dziennik konserwacji, termin kolejnego badania, zalecenia z protokołu.
PYTANIA

Pytania o dokument: Zgłoszenie urządzenia do UDT (UTB do badania odbiorczego): wzór Word i PDF

Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.

01

Gdzie złożyć zgłoszenie urządzenia do UDT?

Eksploatujący zgłasza urządzenie do organu właściwej jednostki dozoru technicznego pisemnie albo przez portal eUDT, w celu uzyskania decyzji zezwalającej na eksploatację (FAQ UDT, odczyt 28 października 2026 r.). We wniosku wskazuje się oddział lub biuro UDT. Dla UTB w dozorze uproszczonym decyzji się nie wydaje (art. 15 ust. 1).

02

Jakie dokumenty są potrzebne do badania odbiorczego UTB?

Dwa egzemplarze dokumentacji: opis UTB, rysunek zestawieniowy, instrukcja eksploatacji, schematy, a dla urządzeń montowanych na miejscu także dokumentacja uzupełniająca z szkicem sytuacyjnym, schematami zasilania, poświadczeniem montażu i prób, protokołami pomiarów i poświadczeniem części budowlanej (§ 4 ust. 2 i 3 rozporządzenia Dz.U. 2018 poz. 2176).

03

Czy po przeniesieniu żurawia wieżowego na inną budowę trzeba znowu zgłaszać go do UDT?

Tak, składa się wniosek o badanie doraźne eksploatacyjne po zmianie miejsca pracy wymagającej demontażu i ponownego montażu (§ 17 ust. 2 pkt 3). Wyjątki z § 18 ust. 1 dotyczą między innymi żurawi samojezdnych i przewoźnych szybkomontujących, a nie wieżowych.

Dokumenty pracowników w jednym miejscu.

Jeżeli wymieniasz takie dokumenty z wieloma podwykonawcami, Atestero pokaże, komu czego brakuje i co wygasa. Bezpłatny pilotaż obejmuje jedną budowę i uzgodniony zakres.

Sprawdź bezpłatny pilotaż Zobacz publiczne demo
KontaktRozmowa o procesie i pilotażu

Bezpłatna rozmowa zaczyna się od tego, jak dziś sprawdzacie dokumenty i planowaną ekipę.

Porozmawiajmy o jednym konkretnym procesie na budowie.

Jeśli Atestero pasuje do procesu, bezpłatny pilotaż obejmie jedną budowę i uzgodniony zakres. Bez przesyłania prawdziwych dokumentów do publicznego demo.

Opowiedz nam o procesieKrótki formularz bez załączników. Odpowiadamy bezpośrednio, bez automatycznej kwalifikacji.