Wzory dokumentów
Pozwolenie na wykonywanie prac szczególnie niebezpiecznych (permit to work) — wzór Word i PDF
Wzór ma cztery strony A4 i obejmuje jedną pracę w jednym miejscu. Pierwsza strona to wydający, miejsce, wykonawca z tabelą pracowników (terminy badań, szkoleń i uprawnień) oraz rodzaj pracy z odesłaniem do dokumentów, które pozwolenie uzupełniają. Na drugiej zaznaczasz zagrożenia i zabezpieczenia, wpisujesz odcięte media z blokadami oraz wyniki pomiarów powietrza. Trzecia służy do instruktażu z imiennym podziałem pracy, dopuszczenia i przedłużeń, czwarta do zamknięcia pozwolenia i przekazania miejsca. Czym są prace szczególnie niebezpieczne i kto prowadzi ich wykaz, opisuje poradnik prace szczególnie niebezpieczne na budowie.
W skrócie
Pozwolenie na wykonywanie prac szczególnie niebezpiecznych (permit to work) to dokument, w którym przed pracą na wysokości, w wykopie, w przestrzeni zamkniętej czy przy urządzeniach energetycznych zapisuje się miejsce, zespół, zagrożenia, zabezpieczenia, nadzór i instruktaż. Na budowie wydaje je zwykle generalny wykonawca firmie zewnętrznej. Przepisy wymagają pisemnego pozwolenia tylko w kilku przypadkach.
Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 14 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 14 października 2026 r.
Kiedy przepisy wymagają pisemnego pozwolenia na pracę?
Ogólny obowiązek przy pracach szczególnie niebezpiecznych nie dotyczy formy dokumentu. Pracodawca określa szczegółowe wymagania BHP i zapewnia bezpośredni nadzór wyznaczonych osób, odpowiednie środki zabezpieczające oraz instruktaż obejmujący imienny podział pracy, kolejność zadań i wymagania BHP przy poszczególnych czynnościach (§ 81 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów BHP). Do miejsca takich prac mają dostęp tylko osoby upoważnione i poinstruowane (§ 81 ust. 2). Pisemny dokument przepisy wymagają w tych sytuacjach:
- praca w zbiornikach, kanałach, studniach, studzienkach kanalizacyjnych i innych przestrzeniach zamkniętych z utrudnionym wejściem: pisemne pozwolenie wydane w trybie ustalonym przez pracodawcę i stały nadzór (§ 85 i § 86 ust. 1 i 2),
- spawanie przy robotach budowlanych, remontowych i montażowych prowadzonych bez wstrzymania ruchu zakładu: pisemne pozwolenie (§ 84 ust. 1),
- same roboty w czynnym zakładzie: podpisany protokół, w którym pracodawca, u którego są prowadzone, i osoba kierująca robotami ustalają warunki BHP i podział obowiązków (§ 83 ust. 1),
- prace eksploatacyjne przy urządzeniach energetycznych stwarzające szczególne zagrożenie, w tym w wykopach lub na wysokości: polecenie pisemne z numerem, osobami, zakresem i strefą pracy, środkami ochronnymi oraz terminami (§ 27 ust. 1 i 2 oraz § 28 ust. 2 rozporządzenia w sprawie BHP przy urządzeniach energetycznych).
Stan prawny sprawdzony 14 października 2026 r.
Art. 208 i art. 304³ Kodeksu pracy sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2026 poz. 1245. § 80, § 81 (w brzmieniu z Dz.U. 2007 nr 49 poz. 330), § 83 ust. 1, § 84 ust. 1, § 85, § 86, § 87 ust. 1, § 89 i § 105 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów BHP sprawdzono w tekście jednolitym Dz.U. 2003 nr 169 poz. 1650; zmiany z lat 2008, 2011, 2021 i 2026 tych paragrafów nie dotyczą. § 2, § 5, § 6, § 20, § 21 i § 152 rozporządzenia w sprawie BHP podczas wykonywania robót budowlanych sprawdzono w Dz.U. 2003 nr 47 poz. 401, § 27, § 28, § 30, § 31 i § 33 rozporządzenia w sprawie BHP przy urządzeniach energetycznych w tekście jednolitym Dz.U. 2021 poz. 1210, a § 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie szkolenia BHP w tekście jednolitym Dz.U. 2024 poz. 1327. Stan na 14 października 2026 r. Przepisy nie podają wzoru pozwolenia na pracę.
Pozwolenie na pracę dla firmy zewnętrznej: kto wydaje i kto odpowiada?
Gdy w jednym miejscu pracują pracownicy różnych pracodawców, pracodawcy ci współpracują, wyznaczają koordynatora nadzorującego BHP wszystkich pracowników, ustalają zasady postępowania przy zagrożeniach i informują się nawzajem o działaniach zapobiegawczych (art. 208 § 1 Kodeksu pracy). Art. 208 § 1 stosuje się odpowiednio do osób prowadzących na własny rachunek działalność gospodarczą (art. 304³ KP), więc obejmuje też samozatrudnionych. System pozwoleń ułatwia wykonanie tych obowiązków, bo generalny wykonawca albo zakład wie, kto, gdzie i kiedy prowadzi niebezpieczną pracę, i może nie dopuścić do kolizji, np. podnoszenia ładunku nad wykopem, w którym są ludzie.
Przepisy nie wskazują, kto podpisuje pozwolenie dla podwykonawcy, więc ustala to umowa albo regulamin budowy. W praktyce wydaje je przedstawiciel generalnego wykonawcy lub zakładu, a podwykonawca wskazuje kierującego pracami, osobę nadzorującą i zespół. Obowiązki pracodawcy nie przechodzą przy tym na wydającego: wyznaczenie koordynatora nie zwalnia żadnego pracodawcy z zapewnienia BHP własnym pracownikom (art. 208 § 2). Podwykonawca nadal opracowuje instrukcję bezpiecznego wykonywania robót i zapoznaje z nią pracowników (§ 2 rozporządzenia w sprawie BHP podczas wykonywania robót budowlanych), a bezpośredni nadzór na stanowiskach sprawują kierownik robót i mistrz budowlany (§ 5). Dokumenty ekipy przy pierwszym wejściu na budowę odnotowuje wzór protokołu wprowadzenia podwykonawcy na budowę (DOCX, PDF).
Co zawiera wzór i które pola wynikają z przepisów?
Z praktyki systemów permit to work pochodzą okres ważności, tabela odcięć z numerami kłódek (lockout/tagout, w skrócie LOTO), przedłużenia, warunki wstrzymania pracy i zamknięcie pozwolenia z przekazaniem miejsca. Pozostałe pola odpowiadają konkretnym przepisom:
- osoba sprawująca bezpośredni nadzór (§ 81 ust. 1 pkt 1) i zabezpieczenia w pkt 5 wzoru (§ 81 ust. 1 pkt 2),
- instruktaż z imiennym podziałem pracy, kolejnością zadań i podpisami w pkt 6 (§ 81 ust. 1 pkt 3),
- pomiar powietrza przed pracą w zbiorniku na zawartość tlenu oraz gazów i par substancji niebezpiecznych, odłączenie dopływu mediów i zasilania urządzeń wewnątrz (§ 87 ust. 1 pkt 3, 4 i 6) oraz osoba asekurująca na zewnątrz w stałym kontakcie z pracującymi (§ 89 ust. 1),
- ochrona zbiorowa przed upadkiem z wysokości, czyli balustrady i siatki; szelki tylko wtedy, gdy ochrony zbiorowej nie da się zastosować (§ 6 rozporządzenia w sprawie BHP podczas wykonywania robót budowlanych),
- sprawdzenie obudowy lub skarp przy każdym rozpoczęciu robót w wykopie (§ 152) oraz ogrodzona i oznakowana strefa niebezpieczna (§ 20 ust. 1), która przy ryzyku spadania przedmiotów ma co najmniej 1/10 wysokości, nie mniej niż 6 m (§ 21 ust. 2),
- terminy szkoleń: przy pracach szczególnie niebezpiecznych szkolenie okresowe odbywa się nie rzadziej niż raz w roku (§ 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie szkolenia BHP).
Jak wypełnić pozwolenie krok po kroku?
Pozwolenie wypełnia się na miejscu pracy, zanim zespół do niego wejdzie, razem z kierującym pracami po stronie wykonawcy:
- Wpisz numer, okres ważności i dokładne miejsce: kondygnację, oś, urządzenie albo odcinek wykopu.
- Wpisz wykonawcę, kierującego pracami, osobę nadzorującą i zespół z terminami badań, szkoleń i uprawnień. Osobę z przeterminowanym dokumentem zastąp przed dopuszczeniem.
- Zaznacz rodzaj pracy. Przy spawaniu lub cięciu wpisz numer zezwolenia na prace pożarowo niebezpieczne, przy urządzeniach energetycznych numer polecenia pisemnego.
- Obejrzyj miejsce i otoczenie, zaznacz zagrożenia, także te od innych firm pracujących obok lub wyżej.
- Wykonaj zabezpieczenia i odhacz je dopiero po sprawdzeniu. Odcięte media wpisz do tabeli z nazwiskiem osoby, która założyła blokadę, a przed wejściem do przestrzeni zamkniętej wpisz wyniki pomiaru z godziną.
- Przeprowadź instruktaż, zbierz podpisy i podpisz dopuszczenie w pkt 7.
- Po pracy sprawdź, czy wszyscy wyszli, zdejmij blokady, przywróć media w uzgodnieniu z użytkownikiem instalacji i zamknij pozwolenie w pkt 9.
Pozwolenie a zezwolenie ppoż., polecenie pisemne i IBWR
Pozwolenie na pracę obejmuje warunki BHP w miejscu pracy i nie zastępuje dokumentów wymaganych osobnymi przepisami. Spawanie, cięcie, szlifowanie z iskrami i zgrzewanie papy wymagają oceny zagrożenia pożarowego, zabezpieczeń i kontroli miejsca po pracy, które opisuje wzór zezwolenia na prace pożarowo niebezpieczne (DOCX, PDF). Gdy praca łączy oba zagrożenia, np. spawanie w studzience, wystawia się oba dokumenty i wpisuje numer zezwolenia w pkt 3 pozwolenia.
Przy urządzeniach energetycznych dokumentem bazowym jest polecenie pisemne wydawane według instrukcji organizacji bezpiecznej pracy pracodawcy, która określa też wzór polecenia (§ 33 pkt 9 rozporządzenia o urządzeniach energetycznych). Dopuszczający przygotowuje strefę pracy, instruuje zespół i pisemnie potwierdza dopuszczenie (§ 30 ust. 1 pkt 2 i 3). W pozwoleniu generalnego wykonawcy wystarczy wtedy wpisać numer polecenia i ustalenia z innymi firmami. Instrukcja bezpiecznego wykonywania robót opisuje zapobieganie zagrożeniom przy całym zakresie robót wykonawcy, a pozwolenie jedną pracę w konkretnym miejscu i czasie; układ instrukcji podaje wzór IBWR (DOCX, PDF).
Wzór, narzędzie czy poradnik?
Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.
- Poradnik: Prace szczególnie niebezpieczne na budowie: wykaz, nadzór, szkolenia i pozwolenia. Wyjaśnienie zasad, podstaw prawnych i typowych sytuacji, bez pliku do pobrania.
Co zawiera dokument
Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.
| Nr | Pole | Co wpisać |
|---|---|---|
| 01 | Numer i okres ważności | Numer pozwolenia, data wystawienia, ważne od i do (data i godzina). |
| 02 | Wydający i miejsce | Generalny wykonawca albo zakład, osoba wydająca, budowa, koordynator BHP z art. 208 KP, miejsce i opis prac. |
| 03 | Wykonawca i zespół | Firma, kierujący pracami, osoba sprawująca bezpośredni nadzór, tabela pracowników z terminami badań, szkoleń BHP i uprawnień. |
| 04 | Rodzaj pracy | Wysokość, wykop, przestrzeń zamknięta, urządzenia energetyczne, żuraw, czynny zakład, ciśnienie, materiały niebezpieczne, prace pożarowe; numery dokumentów powiązanych. |
| 05 | Zagrożenia | Upadek, spadające przedmioty, przysypanie, prąd, atmosfera, uwolnienie energii, maszyny, pożar, inne firmy, pogoda. |
| 06 | Środki zabezpieczające | Odcięcia i blokady (LOTO), brak napięcia, pomiary, wentylacja, ochrona przed upadkiem, wykop, strefa, asekuracja, sprzęt ratunkowy, łączność. |
| 07 | Odcięcia i pomiary | Tabela odciętych mediów z miejscem, blokadą i osobą; tabela pomiarów tlenu, gazów palnych i toksycznych z godziną i miernikiem. |
| 08 | Instruktaż | Imienny podział pracy, kolejność zadań, data, podpisy pracowników i prowadzącego (§ 81 ust. 1 pkt 3). |
| 09 | Dopuszczenie i przedłużenia | Data i godzina dopuszczenia, podpisy wydającego, nadzorującego i kierującego pracami; tabela przedłużeń po sprawdzeniu zabezpieczeń. |
| 10 | Zamknięcie | Godzina zakończenia, lista sprawdzeń (ludzie, sprzęt, blokady, media, włazy, strefa), przekazanie miejsca i podpisy. |
Pytania o dokument: Pozwolenie na wykonywanie prac szczególnie niebezpiecznych (permit to work)
Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.
01Czy pozwolenie na prace szczególnie niebezpieczne jest obowiązkowe?
Zawsze obowiązkowe są nadzór, zabezpieczenia i instruktaż z § 81 ogólnych przepisów BHP, ale nie forma pozwolenia. Pisemne pozwolenie przepisy wymagają przy pracy w zbiornikach i innych przestrzeniach zamkniętych (§ 86 ust. 1) oraz przy spawaniu w czynnym zakładzie (§ 84 ust. 1), a polecenie pisemne przy szczególnie niebezpiecznych pracach przy urządzeniach energetycznych (§ 27 ust. 1 rozporządzenia o urządzeniach energetycznych). W innych przypadkach system pozwoleń wprowadza pracodawca albo generalny wykonawca.
02Kto wystawia pozwolenie na pracę dla firmy zewnętrznej?
Przepisy tego nie przesądzają. Zwykle wystawia je generalny wykonawca albo zakład, na którego terenie odbywa się praca, bo to on koordynuje pracę kilku pracodawców w jednym miejscu (art. 208 § 1 KP). Firma zewnętrzna wskazuje kierującego pracami, osobę nadzorującą i zespół, a za szkolenia, badania i sprzęt swoich pracowników odpowiada nadal ona (art. 208 § 2 KP).
03Czym różni się pozwolenie na pracę od polecenia pisemnego?
Polecenie pisemne jest wymagane przy szczególnie niebezpiecznych pracach eksploatacyjnych przy urządzeniach energetycznych i musi zawierać co najmniej numer, osoby, zakres i strefę pracy, środki ochronne oraz terminy rozpoczęcia, zakończenia i przerw (§ 28 ust. 2 rozporządzenia o urządzeniach energetycznych). Pozwolenie na pracę to szersze narzędzie organizacyjne dla każdej pracy szczególnie niebezpiecznej. Przy pracy przy urządzeniu energetycznym wpisuje się w pozwoleniu numer polecenia, a samo polecenie wydaje pracodawca lub osoba przez niego upoważniona (§ 28 ust. 1).
04Jak długo przechowywać pozwolenia na pracę?
Ogólne przepisy BHP okresu nie podają, więc ustala go pracodawca albo regulamin budowy. Dla poleceń pisemnych przy urządzeniach energetycznych przepis wymaga przechowywania przez okres z przepisów wewnętrznych, nie krótszy niż 90 dni od zakończenia pracy (§ 28 ust. 4 rozporządzenia o urządzeniach energetycznych). Wiele firm przechowuje pozwolenia do końca budowy, bo przydają się przy wyjaśnianiu wypadków i kontrolach.
05Czy jedno pozwolenie może obejmować kilka dni pracy?
Tak, jeśli przez cały czas chodzi o to samo miejsce, zakres i zespół. Przed każdym dniem albo po przerwie nadzorujący sprawdza zabezpieczenia i powtarza pomiary, a przedłużenie podpisuje się w tabeli w pkt 8. Podobną zasadę przepisy przewidują dla poleceń pisemnych przy urządzeniach energetycznych: po przerwie praca jest wznawiana po ponownym dopuszczeniu, chyba że zabezpieczenia i warunki pracy się nie pogorszyły (§ 31 ust. 3).