Wszystkie wzory

Wzory dokumentów

Protokół kontroli trzeźwości pracownika: wzór Word i PDF

Wzór ma dwie strony A4. Wpisujesz pracodawcę, budowę, pracownika i podstawę kontroli: kontrolę według regulaminu albo podejrzenie z opisem objawów. Dalej są dane alkomatu z datą kalibracji, tabela pomiarów z godziną i minutą, ocena wyniku według progów ustawy, decyzja o dopuszczeniu, żądanie badania przez policję, osoba obecna przy badaniu i podpisy. Ostatni punkt mówi, gdzie i jak długo przechowujesz wynik. Kontrolę na całym placu porządkuje regulamin budowy (DOCX, PDF).

W skrócie

Protokół kontroli trzeźwości dokumentuje badanie pracownika alkomatem: kto, kiedy i gdzie badał, jakim urządzeniem z ważną kalibracją, z jakim wynikiem i czy pracownika dopuszczono do pracy. Pracodawca może wprowadzić taką kontrolę, gdy jest to niezbędne do ochrony życia i zdrowia ludzi albo mienia (art. 22¹c § 1 KP), a zasady musi wcześniej ustalić w układzie zbiorowym pracy, regulaminie pracy albo w obwieszczeniu (art. 22¹c § 10 KP).

Opracowanie: Jędrzej Poliński · Aktualizacja 26 października 2026 r. · Stan prawny sprawdzony 26 października 2026 r.

Kiedy pracodawca może zbadać pracownika alkomatem?

Kontrolę trzeźwości wprowadza pracodawca, gdy jest to niezbędne do ochrony życia i zdrowia pracowników lub innych osób albo ochrony mienia (art. 22¹c § 1 KP). Na budowie to uzasadnienie zwykle łatwo wskazać: praca na wysokości, obsługa koparki czy żurawia, roboty przy sieci elektrycznej. Grupy pracowników objętych kontrolą, rodzaj urządzenia, czas i częstotliwość badań ustala się w regulaminie pracy, układzie zbiorowym albo w obwieszczeniu (§ 10), a pracowników informuje się co najmniej 2 tygodnie przed pierwszą kontrolą (§ 11). Od 5 listopada 2026 r. regulamin pracy ustala też reguły przeciwdziałania mobbingowi i naruszaniu godności pracowników, chyba że pracodawca wyda na to osobny regulamin (art. 104¹ § 1 pkt 10 KP), którego układ pokazuje wzór regulaminu przeciwdziałania mobbingowi (DOCX, PDF). Miejsce na zasady kontroli trzeźwości i na paragraf o mobbingu ma wzór regulaminu pracy firmy budowlanej (DOCX, PDF).

Kodeks daje to prawo pracodawcy wobec jego pracowników. Generalny wykonawca nie bada więc alkomatem ludzi podwykonawcy na podstawie art. 22¹c KP; może natomiast wymagać w umowie i w regulaminie budowy, żeby podwykonawca prowadził kontrolę u siebie i nie wpuszczał na plac osób po alkoholu. Niezależnie od kontroli pracodawca nie dopuszcza do pracy pracownika, co do którego zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przyszedł po alkoholu albo pił w pracy (art. 22¹d § 1 KP).

Jak przeprowadzić badanie i co wpisać w protokole?

Badanie robi się metodą bez badania laboratoryjnego, urządzeniem z ważnym dokumentem kalibracji albo wzorcowania (art. 22¹c § 4 KP). W protokole wpisz model i numer seryjny alkomatu oraz datę ważności kalibracji, a przy każdym pomiarze datę, godzinę i minutę. Badanie nie może naruszać godności pracownika (§ 2), dlatego rób je z dala od reszty ekipy, w obecności drugiej osoby. Pracownik, który uważa, że sposób kontroli naruszył jego godność, może to opisać w zgłoszeniu mobbingu lub naruszenia godności (DOCX, PDF).

Wynik oceniasz według ustawy o wychowaniu w trzeźwości. Od 0,1 do 0,25 mg alkoholu w 1 dm³ wydychanego powietrza to stan po użyciu alkoholu, powyżej 0,25 mg stan nietrzeźwości (art. 46 ust. 2 i 3). Wynik poniżej 0,1 mg uznaje się za brak alkoholu (art. 22¹c § 5 KP). Pracownik ma prawo żądać badania przez policję; tak samo może zrobić pracodawca (art. 22¹d § 3 KP). Wzór ma na to osobny punkt z godziną wezwania.

Co dalej z wynikiem i jak długo go trzymać?

Wynik wskazujący na stan po użyciu alkoholu albo nietrzeźwość pracodawca przechowuje w aktach osobowych najdłużej rok od zebrania (art. 22¹c § 6 KP). Gdy nałożył karę upomnienia, nagany albo karę pieniężną, trzyma go do zatarcia kary (§ 7), a gdy wynik jest dowodem w sprawie sądowej, do jej prawomocnego zakończenia (§ 8). Wynik negatywny nie trafia do akt. Jeżeli badanie nie potwierdziło alkoholu, czas niedopuszczenia do pracy jest nieobecnością usprawiedliwioną z prawem do wynagrodzenia (art. 22¹d § 8 KP).

Stawienie się do pracy po alkoholu albo picie w pracy to podstawa kary pieniężnej (art. 108 § 2 KP), o czym szerzej w poradniku o karach za dopuszczenie do pracy bez badań i szkolenia BHP. Gdy do zdarzenia doszło po wypadku, protokół kontroli trafia do dokumentacji zespołu powypadkowego jako dowód; opis kroków jest w poradniku wypadek przy pracy na budowie: obowiązki.

Wzór, narzędzie czy poradnik?

Wzór pobierasz, gdy potrzebujesz gotowego dokumentu do wypełnienia i podpisu. Gdy chcesz najpierw zrozumieć, co dokument powinien zawierać i dlaczego, zacznij od poradnika.

Co zawiera dokument

Poniżej pola, które znajdziesz w pliku. Podpowiedź pokazuje, co w nie wpisać.

Wzór Protokół kontroli trzeźwości pracownika: wzór Word i PDF: podgląd pierwszej strony
Pierwsza strona pliku PDF: Protokół kontroli trzeźwości pracownika: wzór Word i PDF
Pola dokumentu: Protokół kontroli trzeźwości pracownika: wzór Word i PDF
NrPoleCo wpisać
01Pracodawca i budowaFirma, budowa, osoba przeprowadzająca badanie i jej funkcja.
02PracownikImię i nazwisko, stanowisko, ekipa.
03Podstawa kontroliKontrola według regulaminu pracy lub obwieszczenia (art. 22¹c § 10 KP) albo podejrzenie: objawy i godzina ich stwierdzenia.
04UrządzenieModel, numer seryjny, ważność kalibracji lub wzorcowania (art. 22¹c § 4 KP).
05PomiaryData, godzina i minuta, wynik w mg/dm³, ocena: brak alkoholu, stan po użyciu, nietrzeźwość.
06Decyzja i policjaDopuszczony albo niedopuszczony (art. 22¹d § 1), żądanie badania przez policję i godzina wezwania.
07Podpisy i przechowywaniePracownik, badający, osoba obecna; akta osobowe do roku (art. 22¹c § 6 KP).
PYTANIA

Pytania o dokument: Protokół kontroli trzeźwości pracownika: wzór Word i PDF

Odpowiedzi opisują praktykę i podstawy prawne.

01

Czy pracodawca może zbadać pracownika alkomatem bez zgody?

Tak, jeżeli wprowadził kontrolę trzeźwości w regulaminie pracy, układzie zbiorowym albo obwieszczeniu, poinformował o niej co najmniej 2 tygodnie wcześniej i pracownik należy do grupy objętej kontrolą (art. 22¹c § 10 i 11 KP). Bez takich zasad pracodawca nie dopuszcza do pracy osoby podejrzanej o stan po alkoholu i może wezwać policję (art. 22¹d § 1 i 3 KP).

02

Co jeśli pracownik odmówi badania alkomatem?

Gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że jest po alkoholu, pracodawca nie dopuszcza go do pracy (art. 22¹d § 1 KP) i może zażądać badania przez policję (§ 3). Gdy pracownik odmówi też badania wydychanego powietrza przez policję, policja zleca badanie krwi (§ 5 pkt 2). W protokole wpisz odmowę, objawy i godzinę.

03

Ile promili to stan po użyciu alkoholu w pracy?

Od 0,2 do 0,5 promila we krwi albo od 0,1 do 0,25 mg alkoholu w 1 dm³ wydychanego powietrza. Powyżej tych wartości jest stan nietrzeźwości (art. 46 ust. 2 i 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości). W obu przypadkach pracodawca nie dopuszcza pracownika do pracy (art. 22¹d § 1 KP).

Dokumenty pracowników w jednym miejscu.

Jeżeli wymieniasz takie dokumenty z wieloma podwykonawcami, Atestero pokaże, komu czego brakuje i co wygasa. Bezpłatny pilotaż obejmuje jedną budowę i uzgodniony zakres.

Sprawdź bezpłatny pilotaż Zobacz publiczne demo
KontaktRozmowa o procesie i pilotażu

Bezpłatna rozmowa zaczyna się od tego, jak dziś sprawdzacie dokumenty i planowaną ekipę.

Porozmawiajmy o jednym konkretnym procesie na budowie.

Jeśli Atestero pasuje do procesu, bezpłatny pilotaż obejmie jedną budowę i uzgodniony zakres. Bez przesyłania prawdziwych dokumentów do publicznego demo.

Opowiedz nam o procesieKrótki formularz bez załączników. Odpowiadamy bezpośrednio, bez automatycznej kwalifikacji.